[1．湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(十堰市人民醫(yī)院)顯微骨科，湖北 十堰 442000；2．湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(十堰市人民醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000]

腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效術(shù)式，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)通過(guò)充分的神經(jīng)根和椎管減壓及可靠的椎體間融合，能有效緩解患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。傳統(tǒng)開(kāi)放經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(open transforminal lumbar interbody fusion，O-TLIF)需在骨膜下剝離椎旁肌并對(duì)肌肉進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間牽拉，易增加椎旁軟組織損傷及術(shù)中失血量，術(shù)后瘢痕組織形成易導(dǎo)致術(shù)后肌肉功能下降，常出現(xiàn)術(shù)后醫(yī)源性腰背部疼痛[1-2]。近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)得以廣泛開(kāi)展。但目前關(guān)于兩種方法治療腰椎退行性疾病的臨床療效仍有爭(zhēng)議，本研究對(duì)比分析腰椎退行性疾病患者行MIS-TLIF與O-TLIF手術(shù)前后各指標(biāo)變化，旨在分析這兩種術(shù)式治療腰椎退行性疾病的臨床療效并總結(jié)手術(shù)技巧，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將十堰市人民醫(yī)院骨科2014年5月至2017年5月采用經(jīng)Quadrant可擴(kuò)張通道下MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的50例患者設(shè)為MIS-TLIF組，并隨機(jī)抽取同期采用O-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的50例患者設(shè)為O-TLIF組。所有患者術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X射線，腰椎椎體及椎間盤(pán)CT、MRI，結(jié)合臨床癥狀及體征明確診斷為腰椎退行性疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單一節(jié)段腰椎管狹窄或腰椎滑脫；②單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木，伴或不伴有腰背部疼痛；③間歇性跛行；④癥狀進(jìn)行性加重或突然加重，經(jīng)保守治療6周無(wú)緩解；⑤所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎退行性疾病；②病變節(jié)段腰椎側(cè)彎大于10°；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或其他骨代謝性疾??；④椎體及附件結(jié)構(gòu)異常；⑤局部或全身感染；⑥合并多種內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；⑦既往有腰椎手術(shù)史；⑧病歷資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書(shū)。本研究2組患者的年齡、性別及病變節(jié)段構(gòu)成比等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者基線資料比較

1.2 方法

MIS-TLIF組：常規(guī)行氣管插管全身麻醉成功后，患者取俯臥位，胸腹部懸空，在C型臂X射線透視下定位標(biāo)記病變節(jié)段及椎弓根體表投影。常規(guī)消毒、鋪單，貼皮膚保護(hù)膜。以椎弓根體表標(biāo)記點(diǎn)連線做長(zhǎng)約2 cm的縱向切口，顯露椎旁豎脊肌肌群，鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌肌腹間隙，探及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與下位橫突的交角，安置Quadrant系統(tǒng)通道，固定自由壁、安裝擴(kuò)張葉片及冷光源。使用雙極電凝及髓核鉗清除通道視野內(nèi)殘留的軟組織并止血，分別暴露上下兩個(gè)關(guān)節(jié)囊及椎弓根釘入點(diǎn)，采用“人字嵴”定位，建立椎弓根螺釘通道。采用咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和部分上位椎板，神經(jīng)剝離子分離硬膜外間隙并咬除黃韌帶，顯露硬膜囊，探查神經(jīng)根及神經(jīng)根管。牽開(kāi)并保護(hù)神經(jīng)根，切開(kāi)纖維環(huán)，用髓核鉗摘除突出的髓核，用鉸刀處理椎間隙，刮匙刮除上下終板軟骨。在椎間隙裝入試模，選擇合適的椎間融合器(Cage)，將部分自體骨粒填入椎間隙并壓實(shí)至椎體前緣，置入Cage。生理鹽水沖洗，探查神經(jīng)根無(wú)受壓，觀察硬膜搏動(dòng)良好，明膠海綿覆蓋。最后置入椎弓根螺釘，安裝連接棒。用生理鹽水徹底沖洗手術(shù)區(qū)域，充分止血，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層縫合。

O-TLIF組：全身麻醉成功后取俯臥位，腹部懸空。術(shù)前C型臂X射線透視定位病變節(jié)段，體表畫(huà)標(biāo)記線。常規(guī)消毒、鋪單，以病變節(jié)段為中心做8～12 cm的后正中切口，緊貼棘突兩側(cè)骨面向下顯露椎板、椎板間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。采用“人字嵴”定位，雙側(cè)置入椎弓根螺釘4枚，其余減壓、髓核摘除及椎間融合等操作同MIS-TLIF組。

術(shù)后2組患者均常規(guī)給予脫水劑和激素預(yù)防神經(jīng)根水腫，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，給予抗生素預(yù)防感染1 d，術(shù)后7 d可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。通過(guò)電話或門診隨訪，評(píng)估患者各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，并定期復(fù)查影像學(xué)資料。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。術(shù)前及隨訪期間記錄：①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，10分表示難以忍受的最強(qiáng)烈的劇痛，0分表示無(wú)痛[3]；②患者腰痛療效JOA評(píng)分，總分29分，包括3個(gè)主觀癥狀(9分)，3個(gè)臨床體征(6分)，7個(gè)日?；顒?dòng)(14分)[4]；③改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效并計(jì)算優(yōu)良率；④采用中文版生活質(zhì)量量表(SF-36)比較術(shù)前與末次隨訪結(jié)果，評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量改善情況[5]。

術(shù)后腰椎影像學(xué)評(píng)價(jià)采用Bridwell椎間融合標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，植骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級(jí)，植骨塊完整，骨塊重塑不完全，無(wú)透亮區(qū)；Ⅲ級(jí)，植骨塊完整，但骨塊上方或下方有潛在透光區(qū)；Ⅳ級(jí)，骨塊塌陷、吸收，無(wú)骨性愈合(Ⅰ、Ⅱ級(jí)為成功融合，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為非融合)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

所有患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)腦脊液漏及神經(jīng)根損傷，術(shù)后7 d均可在腰圍保護(hù)下下地行功能鍛煉，術(shù)后12 d切口拆線，出院后腰圍保護(hù)制動(dòng)4周。MIS-TLIF組與O-TLIF組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與O-TLIF組相比，MIS-TLIF組手術(shù)切口長(zhǎng)度較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后引流量較少，平均住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后療效評(píng)價(jià)

患者隨訪11～26個(gè)月，平均(14.8±6.5)個(gè)月，隨訪期間患者神經(jīng)根癥狀均明顯緩解。術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)2組患者VAS、JOA評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，MIS-TLIF組VAS低于O-TLIF組，JOA評(píng)分高于O-TLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)，2組患者VAS、JOA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

末次隨訪時(shí)，2組患者SF-36量表評(píng)定各維度總得分較術(shù)前改善，MIS-TLIF組較O-TLIF組改善更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)MIS-TLIF組優(yōu)良率為96%，O-TLIF組優(yōu)良率為94%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按Bridwell椎間融合標(biāo)準(zhǔn)，2組融合率均為100%，但MIS-TLIF組平均椎間融合時(shí)間較O-TLIF組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表3 患者手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分比較分)

*：與術(shù)前比較，P<0.05

表4 患者手術(shù)前后SF-36量表評(píng)分比較分)

表5 患者優(yōu)良率、融合率及融合時(shí)間比較(n=50)

2.3 典型病例

患者，男，60歲。腰背痛伴左下肢疼痛2個(gè)月，加重10 d。查體示左足背深淺感覺(jué)減退，左側(cè)伸拇趾肌力3～4級(jí)，左側(cè)跟腱反射消失，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°(+)。術(shù)前腰椎CT、MRI提示L5～S1左側(cè)極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出；經(jīng)Quadrant可擴(kuò)張通道下行MIS-TLIF，術(shù)中左側(cè)建立工作通道，髓核摘除減壓，Cage置入，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；術(shù)后3 d復(fù)查腰椎CT提示左側(cè)極外側(cè)間盤(pán)突出已摘除，“出口根”未見(jiàn)壓迫，雙側(cè)椎弓根螺釘位置良好；術(shù)后1年復(fù)查腰椎正側(cè)位X射線及腰椎CT提示椎間植骨骨性融合(圖1)。

a:術(shù)前腰椎CT；b:術(shù)前腰椎MRI；c:建立工作通道；d:工作通道下行椎間髓核摘除；e:髓核摘除后“出口根”未見(jiàn)壓迫(箭頭指術(shù)前突出的髓核位置)；f:Quadrant通道下Cage置入；g:工作通道下釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；h:術(shù)后3 d復(fù)查腰椎CT；i：術(shù)后1年復(fù)查腰椎側(cè)位X射線

圖1 典型病例資料

3 討論

腰椎退行性病變是一種與年齡密切相關(guān)的疾病，大部分患者為老年人，臨床表現(xiàn)為腰腿痛和神經(jīng)功能障礙，對(duì)于保守治療效果不佳的患者，手術(shù)治療是首選方法[7-8]。Cloward[9]首次提出腰椎后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，因其具有較高的融合率、充分的椎管和神經(jīng)根減壓、良好的生物力學(xué)特性，成為了治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式。但PLIF創(chuàng)傷較大，術(shù)中需切除棘突、韌帶及椎板等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，并且對(duì)神經(jīng)根的牽拉較為頻繁，對(duì)于術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性有一定影響，且常出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉相關(guān)癥狀。有研究報(bào)道開(kāi)放TLIF可有效保留后方骨組織結(jié)構(gòu)和韌帶，較少牽拉硬膜及神經(jīng)根，較PLIF臨床療效更佳，融合率更高，并發(fā)癥更低[10]。然而，無(wú)論是PLIF還是TLIF，均采用后正中入路顯露骨性結(jié)構(gòu)，這勢(shì)必會(huì)損傷椎旁軟組織，增加醫(yī)源性腰背痛發(fā)生率，影響手術(shù)療效。Foley等[11]在TLIF基礎(chǔ)上提出MIS-TLIF概念，該技術(shù)通過(guò)椎旁肌間隙入路到達(dá)手術(shù)部位，并放置Quadrant可擴(kuò)張通道進(jìn)行手術(shù)操作，極大程度避免了椎旁肌損傷，減少了術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)。本研究對(duì)比分析MIS-TLIF與O-TLIF治療腰椎退行性疾病患者手術(shù)前后各指標(biāo)變化，旨在進(jìn)一步分析兩種手術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床療效。

目前，MIS-TLIF作為治療腰椎退行性疾病的主流術(shù)式，已經(jīng)被眾多脊柱外科醫(yī)師認(rèn)可。隨著技術(shù)的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證由單純腰椎間盤(pán)突出逐漸擴(kuò)展到極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出等多種腰椎退行性疾病[12-14]。Yang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與O-TLIF相比，MIS-TLIF不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，而且能有效減少術(shù)中顯性失血及術(shù)后的隱性失血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。MIS-TLIF技術(shù)通過(guò)椎旁肌間隙入路到達(dá)手術(shù)部位，并放置Quadrant可擴(kuò)張通道進(jìn)行手術(shù)操作，減少了對(duì)椎旁軟組織的損傷；此外，血清學(xué)指標(biāo)研究表明，MIS-TLIF技術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，可有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，MIS-TLIF組較O-TLIF組創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流少、平均住院時(shí)間短，與上述研究觀點(diǎn)一致。分析其原因?yàn)镸IS-TLIF通過(guò)天然肌間隙直達(dá)手術(shù)部位，無(wú)需廣泛剝離軟組織，有效減少肌肉剝離后滲血，從而減少了術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間[18-20]。

對(duì)于兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間目前臨床上仍存在分歧，Shunwu等[21]報(bào)道，MIS-TLIF手術(shù)較O-TLIF手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。而Dhall等[22]通過(guò)長(zhǎng)期、大樣本隨訪研究認(rèn)為，MIS-TLIF技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，早期開(kāi)展時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在熟練之后，兩種手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，而對(duì)于專注MIS-TLIF的醫(yī)師而言，手術(shù)時(shí)間會(huì)更短。本研究結(jié)果顯示MIS-TLIF組與O-TLIF組手術(shù)時(shí)間相當(dāng)。

腰腿痛是腰椎退行性變患者最直觀的感受，嚴(yán)重的疼痛將影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月VAS、JOA評(píng)分MIS-TLIF組均優(yōu)于O-TLIF組，末次隨訪2組VAS、JOA評(píng)分、SF-36量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明MIS-TLIF組患者恢復(fù)更快，短期內(nèi)臨床效果更佳，而2組患者遠(yuǎn)期臨床療效相同。腰椎融合和腰椎的穩(wěn)定性是評(píng)價(jià)腰椎退行性疾病患者手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)，可客觀評(píng)估手術(shù)療效，Wu等[23]報(bào)道O-TLIF和MIS-TLIF融合率相似，本研究結(jié)果與之一致。

雖然MIS-TLIF手術(shù)效果良好，且具有軟組織損傷小、出血少、恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但我們認(rèn)為，MIS-TLIF手術(shù)的開(kāi)展不能過(guò)于盲目，必須要有良好的開(kāi)放手術(shù)基礎(chǔ)，術(shù)者必須經(jīng)過(guò)專門的技術(shù)培訓(xùn)，并嚴(yán)格把握適應(yīng)證，否則會(huì)因?yàn)椴皇煜そ馄侍攸c(diǎn)、不適應(yīng)手術(shù)視野局限等因素造成手術(shù)失敗。而在開(kāi)展MIS-TLIF早期，術(shù)者應(yīng)該做好長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的心理準(zhǔn)備，不可單純追求手術(shù)時(shí)間而粗糙操作，以免造成本可避免的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，影響手術(shù)效果。

同時(shí)，在Quadrant可擴(kuò)張通道下采用MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病時(shí)需要注意：術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，確定目標(biāo)椎體，測(cè)量椎弓根置釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑及角度。置入Quadrant通道后雙極電凝止血并用刮勺去除通道內(nèi)殘余軟組織，需注意緊貼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行剝離，不要超出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，以免損傷椎旁靜脈叢而引起出血。在行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除過(guò)程中，應(yīng)選用咬骨鉗輕柔地咬除，禁止使用骨鑿，避免在震動(dòng)過(guò)程中引起脊髓休克。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)處理上下終板，建議在摘除突出髓核后用微型刮勺刮除終板表面軟骨，直到滲血為佳，這樣可以為融合提供一個(gè)理想的植骨床；自體松質(zhì)骨在裝入Cage前應(yīng)去除表面的軟組織、韌帶結(jié)構(gòu)，并修剪成盡量小的骨粒，椎間植骨需充分；Cage置入后術(shù)中拍攝腰椎正側(cè)位X射線片，確定Cage在正位上位于患側(cè)椎間隙，側(cè)位上靠近椎體前緣。

綜上所述，Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)輔助下MIS-TLIF與O-TLIF治療腰椎退行性疾病的臨床療效相似，并且MIS-TLIF具有手術(shù)切口長(zhǎng)度短、出血量少、術(shù)后引流少、平均住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究屬于回顧性研究，且樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，仍需增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。