(1.重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科，重慶400014；2.陸軍特色醫(yī)學中心腫瘤科，重慶400042；3.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶400060)

神經(jīng)外科患者病情危重、住院時間長、全身營養(yǎng)狀況差，加上脫水藥物及靜脈高營養(yǎng)治療對血管刺激性大[1]，導致外周靜脈穿刺困難。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置入術(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一種新的臨床靜脈輸液技術，具有操作簡單、留置時間長、維護方便等優(yōu)點，目前廣泛應用于臨床各科室，已成為昏迷患者常用的靜脈輸液工具[2]。但由于神經(jīng)外科患者存在不同程度的意識障礙、肢體活動障礙等情況，在PICC中不能根據(jù)置管要求進行手術配合，易引起PICC導管尖端異位，從而發(fā)生導管相關性血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)、血栓性靜脈炎等術后并發(fā)癥[3-4]，影響患者的治療與康復。如何有效降低PICC導管異位的發(fā)生率成為目前國內(nèi)外靜脈治療專業(yè)亟需解決的難題。本研究對重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科行PICC患者的導管異位情況進行了探討，分析影響PICC導管異位的影響因素，以期為有效預防神經(jīng)外科患者PICC導管異位提供理論及實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月在重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科行PICC的189例患者的臨床資料。按照納入、排除標準最終167例患者納入本研究，其中男95例，女72例；年齡32～95歲，平均62.36歲；硬膜外血腫65例，腦出血53例，顱腦外傷27例，顱內(nèi)動脈瘤22例。本組167例患者置管成功后，靜脈治療用藥主要為脫水利尿、止血抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物。術后導管維護遵守美國INS指南[5]。

納入標準：①年齡18～65歲，需要留置PICC導管；②臨床資料完整；③簽署我院PICC置管知情同意書。排除標準：①血常規(guī)、凝血功能異常，服用抗凝藥物；②靜脈血栓史；③嚴重心、肺功能不全或合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法 首先采用傳統(tǒng)的體表測量法測量置入長度，即患者平臥，頭保持中立位，手臂外展與軀干成90°。測量從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)，再向下反折至第3肋間的長度，確定為置入導管的長度[6]。選擇合適的導管型號(三向瓣膜式4F PICC單腔導管)，根據(jù)置管前相關評估確定穿刺部位，上肢靜脈選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈進行穿刺。

1.2.2 置入位置判斷標準 X射線攝片顯示導管尖端未在上腔靜脈位置，而是處于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈以及其他血管內(nèi)的位置上即判斷為上肢置管導管異位[7]。

1.2.3 質(zhì)量控制 本組167例患者置入術均由我科3位取得PICC穿刺資格證且工作5年以上的靜脈治療?？谱o士操作完成。在充分查閱國內(nèi)外文獻的基礎上對數(shù)據(jù)收集標準進行統(tǒng)一。研究實施前對數(shù)據(jù)收集人員進行統(tǒng)一培訓，考核合格后方可進行資料收集；具體實施中要求護士將所獲得的資料及時記錄在PICC護理記錄單和此次研究相關記錄表上。數(shù)據(jù)資料雙人核對后錄入。

1.2.4 單因素分析方法 分類整理患者病歷資料，分析PICC導管異位的發(fā)生情況，比較異位和無異位患者基線資料及置管情況(性別、氣管切開、機械通氣、置管靜脈、意識、送管次數(shù)、鎖骨下靜脈置入史)，分析神經(jīng)外科患者PICC導管異位的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 PICC導管異位情況

本組167例行PICC患者中，導管異位16例(9.58%)。經(jīng)貴要靜脈穿刺126例患者中，導管異位2例(1.59%)，其中1例導管異位至腋靜脈，經(jīng)調(diào)整導管尖端位置后復查X射線片示導管尖端位于第7～8胸椎椎體之間；1例導管異位至頸內(nèi)靜脈，術后經(jīng)調(diào)整復位至第7肋下緣。經(jīng)肘正中靜脈穿刺36例患者中，導管異位10例(27.78%)，其中7例術中導管異位至頸內(nèi)靜脈，在頸內(nèi)靜脈行超聲檢查確診后，即刻在術中進行調(diào)整復位，術后X射線提示5例導管尖端位于第7胸椎下緣，2例導管尖端位于第6～7肋之間；3例導管異位至腋靜脈，術后調(diào)整導管，X射線片示1例導管尖端位置位于第7胸椎下緣，1例位于氣管隆突，1例位于鎖骨下靜脈。經(jīng)頭靜脈穿刺5例患者中，導管異位4例(80%)，4例導管均異位至腋靜脈，X射線片確認異位后調(diào)整復位，術后X射線片提示2例導管尖端位于第7胸椎下緣，2例導管尖端平第8胸椎。本組病例PICC導管留置時間最長105 d，最短4 d。

本組病例中，有7例患者發(fā)生血栓性靜脈炎，其中3例經(jīng)頭靜脈穿刺1次，送管次數(shù)大于2次，1例于術后7 d發(fā)生血栓性靜脈炎；另4例經(jīng)肘正中靜脈穿刺，穿刺2次，送管2次，1例于術后2 d發(fā)生血栓性靜脈炎。2例血栓性靜脈炎患者均予以抗凝治療，使用低分子肝素鈉0.4 mL，皮下注射，每12 h 1次，輔以局部消腫，患肢抬高制動，2周后血管彩超復查，提示血栓得到控制，可見血流信號。

2.2 影響PICC導管異位的單因素分析

單因素分析結果顯示，氣管切開、機械通氣、置管靜脈、患者意識、送管次數(shù)、有無鎖骨下靜脈置管史均是導管異位的影響因素(P<0.05)，見表1。

2.3 影響PICC導管異位的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生PICC導管異位為因變量，將置管時患者是否氣管切開、機械通氣、置管部位、患者意識、送管次數(shù)、有無鎖骨下靜脈置管史作為自變量。自變量賦值方法：置管時患者是否氣管切開：1=是，0=否；機械通氣：1=是，0=否；置管部位：0=貴要靜脈，1=肘正中靜脈，2=頭靜脈；患者意識：0=清醒，1=嗜睡，2=昏睡，3=昏迷；送管次數(shù)：0=1次，1=2～3次，2=3次以上；鎖骨下靜脈置管史：0=無，1=有。多因素Logistic回歸分析結果顯示,置管時患者氣管切開、機械通氣、經(jīng)頭靜脈穿刺、患者意識障礙、送管次數(shù)大于2次、有鎖骨下靜脈置管史均是神經(jīng)外科患者PICC導管異位的獨立影響因素(P<0.05),見表2。

表1 患者PICC導管異位的單因素分析例)

表2 PICC導管異位的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PICC導管尖端異位是PICC置管過程中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為9.1%～60%[8-9]。異位后的PICC導管進入頸靜脈、腋靜脈或沿鎖骨下靜脈反折，使PICC導管尖端未能到達上腔靜脈中下1/3段，在進行臨床輸液治療時易增加血栓性靜脈炎等術后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本研究分析了導致神經(jīng)外科患者PICC導管異位的影響因素,結果顯示,患者氣管切開、機械通氣、經(jīng)頭靜脈穿刺、意識障礙、送管次數(shù)大于2次、有鎖骨下靜脈置管史等均會在一定程度上導致PICC導管異位,其中置管靜脈路徑是其主要的影響因素。

湯文英等[11]提出PICC導管異位主要與置管靜脈有關。本研究在此基礎上進行了進一步的驗證和補充，結果顯示，經(jīng)肘正中靜脈置入36例，導管異位10例；經(jīng)頭靜脈置入5例，導管異位4例；經(jīng)貴要靜脈置入126例，只有2例導管異位。說明經(jīng)貴要靜脈置入PICC導管到位率最高，分析原因主要是貴要靜脈比較粗直，靜脈瓣少；肘正中靜脈屬于上肢淺靜脈,一般位于肘窩的淺筋膜內(nèi),自外下向內(nèi)上連于頭靜脈和貴要靜脈之間,變異較多[12]；而頭靜脈管腔前粗后細且高低不平，匯入腋靜脈時存在角度，送入導管易反折至腋靜脈[13]；并且當上臂與軀干垂直呈90°時，經(jīng)貴要靜脈置管是最直接的途徑[14]。為避免發(fā)生導管異位，提高置管成功率，行PICC置管宜首選貴要靜脈作為穿刺血管，肘正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈。

研究結果顯示，置管前氣管切開、機械通氣、患者意識障礙是PICC導管異位的獨立影響因素。在PICC置管中，當導管置入15～20 cm時，為防止導管誤入頸內(nèi)靜脈，傳統(tǒng)的方法是囑患者頭轉(zhuǎn)至術側(cè)，使患者下頜置于術側(cè)肩膀上，達到壓迫術側(cè)頸內(nèi)靜脈的目的，使PICC導管順利進入上腔靜脈。神經(jīng)外科氣管切開、機械通氣患者的卡夫?qū)Ч馨仓糜诩谞钴浌窍戮壷列毓巧细C處，可能導致轉(zhuǎn)頭、壓肩等動作受到影響，同時由于頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大，且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)[15]，從解剖學上看更易導致導管異位。神經(jīng)外科患者大多存在意識障礙，肢體活動受限，在手術過程中不能較好配合術者，患者頭偏向一側(cè)可能不徹底，不能確保頸內(nèi)靜脈處于封閉狀態(tài)，致使導管有誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。本研究導管異位患者中，16例均存在意識障礙，證明意識障礙也是導管異位的影響因素之一。

對于氣管切開、機械通氣以及存在意識障礙的患者，我科目前采用的方法是在置入前運用血管超聲定位并標記頸內(nèi)靜脈位置，根據(jù)頸內(nèi)靜脈的解剖位置，用高頻探頭找到術側(cè)頸內(nèi)靜脈的橫斷面，在頸內(nèi)靜脈的近心端用探頭將其管腔壓閉，避開頸動脈竇，再繼續(xù)送導管。沒有出現(xiàn)導管回聲，則一次性送管到位；如壓閉的頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)導管高回聲，則退出導管，調(diào)整高頻探頭按壓的力度和角度后再次送管。用高頻探頭按壓的優(yōu)勢在于避免了手掌按壓有可能刺激患者頸動脈竇而導致的心跳驟停，還可直接看到導管是否進入頸內(nèi)靜脈，保證送管到位。但操作過程中，對頸內(nèi)靜脈的壓迫時間不宜超過10 s,避免因迷走神經(jīng)或頸內(nèi)動脈受壓時間過長而導致心動過緩、低血壓、惡心等癥狀[16]。在送管成功后,采用李贊等[17]報道的方法,再次用探頭在置管側(cè)鎖骨上窩及鎖骨下反復掃查，防止導管誤入鎖骨下靜脈,確定無導管異位后再撤出導絲。運用此方法可有效減少PICC導管異位發(fā)生率，避免反復調(diào)整導管。

追溯9例有鎖骨下靜脈置管史患者發(fā)生導管異位的情況發(fā)現(xiàn)，有5例術后X射線顯示導管尖端異位于頸內(nèi)靜脈，4例異位于腋靜脈，管道在貴要靜脈盤繞成“8”字型；術后經(jīng)調(diào)整導管尖端位置，復查X射線片示6例導管尖端位于第7胸椎體，1例導管位于第6胸椎體，2例導管尖端位于鎖骨下靜脈。分析原因可能為鎖骨下靜脈置管術后，頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈交匯點存在陳舊性血栓，導致術中送管時導管前端受阻，發(fā)生導管異位。若遇此情況可選擇粗大的深靜脈(如頸內(nèi)靜脈)進行置管。

本研究中， PICC送管次數(shù)2～3次，導管異位發(fā)生率為6.25%；PICC送管次數(shù)3次以上，導管異位發(fā)生率為80% ，說明PICC送管次數(shù)與導管異位的發(fā)生有關。分析原因可能是反復多次送管增加了對血管的刺激，使血管痙攣導致管腔變小，PICC導管尖端受阻，造成導管異位。李紅等[18]研究表明，在置入導管時患者體位不當亦可使血管的匯入口角度變銳，肌肉收縮使血管受到擠壓致扭曲變形，腫塊壓迫、靜脈炎等亦可使血管腔隙變小，造成送管困難，增加導管異位的發(fā)生率。當反復送管不成功時，應果斷更換置入部位，減少對血管的刺激與損傷，縮短手術時間，減少感染機會?；谛g中各種特殊情況，術者不能操之過急，需要整體評估患者血管情況，靈活多變地應對[19]。

綜上所述，對于合并有以上危險因素的神經(jīng)外科患者，在進行PICC時，建議首選經(jīng)貴要靜脈路徑穿刺置管，肘正中靜脈次之，同時采取積極的預防措施，術前準確評估置管靜脈，術中給予氣管切開及機械通氣，對患者進行針對性的干預，以減少導管異位的發(fā)生，有效提高PICC成功率，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，滿足患者的治療需求。