[1.福建醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)(5+3一體化)，福建 福州350004；2.福建醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)(5+3一體化)兒科學(xué)，福建 福州350004；3.福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，福建 福州350122]

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是在X射線、B超等影像設(shè)備的引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，并置入引流管行膽道引流。如今PTCD已經(jīng)發(fā)展到可在B超、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及CT引導(dǎo)下進(jìn)行相對(duì)直觀準(zhǔn)確地穿刺，但其穿刺點(diǎn)及穿刺針行進(jìn)路線的選擇仍然需要解剖學(xué)基礎(chǔ)的支持[1-3]。

在不同的文獻(xiàn)資料中，右肋間入路PTCD的穿刺點(diǎn)有多種情況，但各種穿刺點(diǎn)的共同特點(diǎn)是都分布在右腋中線上，僅是高度存在差異，主要通過透視或體表標(biāo)志來確定[4-7]。部分文獻(xiàn)中提到以右側(cè)第6或第7肋間作為穿刺點(diǎn)[4]；也有研究選取第7～9肋間作為穿刺點(diǎn)[5-6]。但是，依照張紹祥、張雅芳主編的全國(guó)高等學(xué)校教材《局部解剖學(xué)》第3版的內(nèi)容，腋中線位置上胸膜下界的體表投影可達(dá)第10肋水平，以上穿刺點(diǎn)顯然高于該水平，穿刺點(diǎn)過高則有可能使穿刺針先經(jīng)過胸膜腔再刺入肝，引流過程中可導(dǎo)致膽汁漏入胸膜腔，引起膽汁性胸膜炎[7-8]。以往的研究中，常以CT、X射線等影像學(xué)檢查為基礎(chǔ)對(duì)PTCD的體表穿刺點(diǎn)以及穿刺路徑進(jìn)行探討，而本研究主要通過解剖、測(cè)量大體標(biāo)本對(duì)右肋間入路PTCD穿刺定位的相關(guān)問題進(jìn)行研究。

1 材料與方法

1.1 材料

圍繞右肋間入路PTCD的穿刺定位，利用福建醫(yī)科大學(xué)30具大體標(biāo)本進(jìn)行體表穿刺點(diǎn)定位、肝上下界定位的解剖實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)測(cè)量，選取其中肝門部結(jié)構(gòu)保留較好的4具標(biāo)本進(jìn)行Calot三角的定位測(cè)量；另外選取其中膽囊未被人為移動(dòng)的25具標(biāo)本進(jìn)行膽囊底的定位測(cè)量，并與膽囊底的理論體表投影點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比。

1.2 體表穿刺點(diǎn)的定位

在標(biāo)本上剪斷肋骨，打開胸腔，標(biāo)記出右腋中線的位置，尋找到右腋中線上肋膈角的最低點(diǎn)，記錄其所對(duì)應(yīng)的肋或肋間。右肋間入路PTCD的穿刺點(diǎn)常選擇在右腋中線上，故本研究也圍繞右腋中線展開，著重探究右腋中線上肋膈角的最低點(diǎn)，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)以指導(dǎo)穿刺操作，避免穿刺針誤入胸膜腔。對(duì)于右腋中線上肋膈角下界的定位，參考臨床實(shí)際工作中的使用習(xí)慣，選擇肋骨和肋間隙作為參照。

1.3 肝上下界的定位

選取肝表面幾個(gè)重要點(diǎn)位，測(cè)量這些點(diǎn)位與重要體表標(biāo)志所在橫截面的距離。肝上界的定位：選取肝的膈面上最高點(diǎn)作為肝上界的標(biāo)志，并測(cè)量各具標(biāo)本上肝上界最高點(diǎn)與劍突水平、恥骨聯(lián)合水平、臍水平的相對(duì)高低關(guān)系。肝下界的定位：選取肝的臟面與右腋中線、右鎖骨中線、前正中線的3個(gè)交點(diǎn)，測(cè)量各具標(biāo)本上這些重要點(diǎn)位與劍突水平、恥骨聯(lián)合水平、臍水平的相對(duì)高低關(guān)系，以反映肝下界的相對(duì)位置。

1.4 肝外膽道的分布情況

以Calot三角和膽囊這兩個(gè)具有代表性的解剖結(jié)構(gòu)作為目標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。Calot三角定位：選擇左右肝管的匯合處以及壺腹部作為2個(gè)目標(biāo)點(diǎn)，以正中矢狀面為參考物，對(duì)4具標(biāo)本的Calot三角進(jìn)行定位測(cè)量研究。膽囊定位：一般認(rèn)為，膽囊底的體表投影位于右肋弓下緣與右鎖骨中線的交點(diǎn)。本研究在大體標(biāo)本上對(duì)膽囊底的位置進(jìn)行實(shí)際測(cè)量，并與理論上的體表投影點(diǎn)(右鎖骨中線與右肋弓下緣的交點(diǎn))進(jìn)行對(duì)比。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

分別用公式計(jì)算測(cè)得標(biāo)本肝上界最高點(diǎn)到劍突、恥骨聯(lián)合、臍這3個(gè)體表標(biāo)志所在水平面距離的95%置信區(qū)間作為肝上界的定位數(shù)據(jù)；分別用公式計(jì)算右腋中線、右鎖骨中線、前正中線上的肝下界到劍突距離/肝下界到恥骨聯(lián)合距離的95%置信區(qū)間作為肝下界的定位數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 右腋中線上肋膈角下界高度

右腋中線上肋膈角下界高于第11肋的比例為96.67%，而高于第10肋的比例為73.34%，第11肋的高度是重要的分水嶺，可以用于劃定大多數(shù)個(gè)體右腋中線上肋膈角下界的分布范圍(表1)。

表1 右腋中線上肋膈角下界相對(duì)高度統(tǒng)計(jì)

2.2 肝上界的定位數(shù)據(jù)

表2 肝上界最高點(diǎn)到各體表標(biāo)志所在橫截面的垂直距離(cm)

注：負(fù)值表示肝上界最高點(diǎn)在劍突水平以上

2.3 肝下界的定位數(shù)據(jù)

記右腋中線上肝下界到劍突距離為a1，肝下界到恥骨聯(lián)合距離為b1；記右鎖骨中線上肝下界到劍突距離為a2，肝下界到恥骨聯(lián)合距離為b2；記前正中線上肝下界到劍突距離為a3，肝下界到恥骨聯(lián)合距離為b3。為減少個(gè)體差異，本文作a1/b1、a2/b2、a3/b3的相對(duì)比值(表3)，分析肝下界相對(duì)于劍突、恥骨聯(lián)合的體表定位。

表3 肝下界的定位分析

注：負(fù)值表示肝下界在劍突水平以上

2.4 Calot三角的定位測(cè)量數(shù)據(jù)

取Calot三角的前外側(cè)點(diǎn)記為A，前內(nèi)側(cè)點(diǎn)記為B，后點(diǎn)記為C(圖1)，測(cè)量A、B、C點(diǎn)到正中矢狀面的距離(表4)，研究Calot三角的定位，A、B、C點(diǎn)到正中矢狀面的距離分別為起始于A、B、C點(diǎn)，終止于正中矢狀面的3條垂直線段的距離。由測(cè)得的數(shù)據(jù)可以推測(cè)Calot三角后點(diǎn)(C)的左右位置個(gè)體差異很大，因此，穿刺針在肝中偏后的位置行進(jìn)時(shí)應(yīng)特別注意規(guī)避肝外膽道。

2.5 膽囊的定位測(cè)量數(shù)據(jù)

理論上，膽囊底的體表投影位于右鎖骨中線與右肋弓下緣交點(diǎn)處，本研究統(tǒng)計(jì)的為水平和垂直兩個(gè)方向上各個(gè)標(biāo)本膽囊底實(shí)際位置相對(duì)于上述理論投影點(diǎn)的偏移情況。與理論上的膽囊底體表投影點(diǎn)相比，有19具標(biāo)本的膽囊右偏，19具標(biāo)本的膽囊下偏，其中13具標(biāo)本的膽囊既有右偏又有下偏(表5)。

圖1 Calot三角的3個(gè)頂點(diǎn)

表4 Calot三角的3個(gè)頂點(diǎn)到正中矢狀面的距離(cm)

表5 膽囊底實(shí)際位置相對(duì)于理論位置偏移方向標(biāo)本數(shù)(具)

膽囊底實(shí)際位置距離理論位置的垂直距離是實(shí)際投影點(diǎn)所在橫截面與理論投影點(diǎn)所在橫截面之間的距離。垂直差距為正值，表示實(shí)際體表投影點(diǎn)高于理論點(diǎn)；垂直距離為負(fù)值，表示實(shí)際體表投影點(diǎn)低于理論點(diǎn)。本研究中，3具標(biāo)本垂直距離為-10.9～-7 cm，6具為-6.9～-3 cm，13具為-2.9～1 cm，3具為1.1～5 cm。

膽囊底實(shí)際位置距離理論位置的水平距離是實(shí)際投影點(diǎn)所在矢狀面與理論投影點(diǎn)所在矢狀面之間的距離。水平距離為正值，表示實(shí)際體表投影點(diǎn)位于理論點(diǎn)右側(cè)；水平距離為負(fù)值，表示實(shí)際體表投影點(diǎn)位于理論點(diǎn)左側(cè)。本研究中，6具標(biāo)本水平距離為-3.9～0 cm，12具為0.1～4 cm，5具為4.1～8 cm，2具為8.1～12 cm。

3 討論

體表穿刺點(diǎn)關(guān)系到穿刺針的行進(jìn)方向及路線、引流管的分布、局部麻醉位置的選擇，是PTCD操作中的重要環(huán)節(jié)[9-11]。本研究對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量，得出的右腋中線上肋膈角下界的位置幾乎都高于第11肋，提示在第11肋間及以下選擇穿刺點(diǎn)不容易誤入胸膜腔，較為安全。多數(shù)教科書和文獻(xiàn)將穿刺點(diǎn)定為第8、9、10肋間，而本研究的測(cè)量結(jié)果定位為11肋間，可能給操作帶來一定難度，實(shí)際操作中，為降低操作難度，必要時(shí)可將穿刺點(diǎn)選在第10肋間，但應(yīng)密切結(jié)合超聲引導(dǎo)。相對(duì)而言，PTCD在超聲引導(dǎo)下具有簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，因此不能忽視超聲對(duì)于穿刺定位的作用[12-15]。

PTCD操作過程中，穿刺針的針頭活動(dòng)范圍若突破肝上界則容易進(jìn)入胸腔；若突破肝下界則容易進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致引流過程中出現(xiàn)膽汁外滲，引起膽汁性胸膜炎或腹膜炎[7-8,16]。由于超聲探頭分辨率有限及消化道氣泡和皮下脂肪的干擾，超聲引導(dǎo)也具有一定的局限性，要想避免穿刺針突破肝被膜，就要熟悉肝的具體分布位置，尤其是肝上下界的位置[17-18]。因此，明確肝上下界的范圍，了解其與某些重要體表標(biāo)志的相對(duì)位置關(guān)系就變得至關(guān)重要。本研究對(duì)肝上下界的定位結(jié)果顯示：人體肝上界最高點(diǎn)一般不超過劍突高度以上3.20 cm，不低于恥骨聯(lián)合高度以上27.93 cm，不低于臍所在高度以上14.26 cm；右腋中線上肝下界到劍突距離與肝下界到恥骨聯(lián)合距離的比值一般為0.33～1.35，右鎖骨中線上肝下界到劍突距離與肝下界到恥骨聯(lián)合距離的比值為0.15～0.89，前正中線上肝下界到劍突距離與肝下界到恥骨聯(lián)合距離比值為0.05～0.79。以上結(jié)果有助于PTCD穿刺針行進(jìn)安全范圍的劃定，可作為超聲等技術(shù)手段的補(bǔ)充。臨床工作中可參考以上測(cè)量結(jié)果中所顯示的肝上下界所在高度區(qū)間，并結(jié)合穿刺針的長(zhǎng)度及體表穿刺點(diǎn)的位置調(diào)整針頭位置，以保證安全。

肝門部膽道、動(dòng)脈、靜脈、門靜脈、神經(jīng)、淋巴管的分布錯(cuò)綜復(fù)雜，因此，本研究選擇對(duì)Calot三角和膽囊進(jìn)行定位研究，探索肝外主要膽道的分布情況。對(duì)25具大體標(biāo)本的膽囊所在位置的測(cè)量顯示，實(shí)際膽囊位置比理論位置更偏向于右方、下方、右下方，后續(xù)研究可圍繞膽囊的體表定位進(jìn)行更深入的探討。此外，后續(xù)研究可以將前正中線等重要標(biāo)志作為參考，對(duì)Calot三角和其他肝外膽管的特殊位點(diǎn)進(jìn)行定位。肝外膽道及膽囊的位置可作為PTCD穿刺過程中需要注意的“雷區(qū)”，應(yīng)規(guī)避。