夏矜 尚婉媛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 南京 210008)

外耳道異物是兒童耳鼻咽喉科常見急癥,常見于10歲以內(nèi)兒童[1-3]。外耳道異物可有耳道疼痛、出血、聽力下降以及耳鳴等癥狀[4]。目前國(guó)外有較多關(guān)于外耳道異物的文章，集中描述了外耳道異物的特征，并初步形成了一些臨床處理兒童外耳道異物的共識(shí)。國(guó)內(nèi)有關(guān)兒童外耳道異物報(bào)道比較少見，有關(guān)兒童外耳道紐扣電池異物的報(bào)道更加罕見。收集本科2012年6月～2019年5月住院治療的273例兒童外耳道異物，對(duì)其中5例外耳道紐扣電池異物進(jìn)行報(bào)道，具體如下。

1 臨床資料

病例1男性，5歲。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)外耳道異物1 d”于2014年12月23日入院。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)外耳道有異物，遂自行掏?。换純禾弁?，不能配合，未取出。掏取過程中損傷外耳道壁，少量出血。無明顯耳聾、耳鳴、聽力下降及眩暈癥狀。入院時(shí)神志清楚，發(fā)育中等，心、肺、腹檢查未見明顯異常，四肢活動(dòng)自如。右耳郭無畸形，有牽拉痛。外耳道口可見金屬異物，周圍有黑色液體滲出。鼓膜窺不見，乳突區(qū)無紅腫壓痛。入院后積極完善常規(guī)檢查，未見明顯異常。再次嘗試無麻醉下取出右側(cè)外耳道異物，為8 mm紐扣電池。取出后見右側(cè)外耳道壁皮膚損傷明顯，周圍組織腫脹，較多黑色痂皮；清理后予生理鹽水沖洗，鼓膜大穿孔，鼓岬暴露。術(shù)后靜脈滴注抗生素，并外用氧氟沙星滴耳液。術(shù)后第3天行無麻醉下耳內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示：右外耳道壁黏膜紅腫，較前改善，鼓膜穿孔，鼓岬裸露，聽骨殘留(圖1)。顳部CT掃描提示：右側(cè)外耳道后壁點(diǎn)狀高密度影，考慮紐扣電池堿性漏出液?？垢腥局委?周后，患兒右耳恢復(fù)干耳，鼓膜穿孔，無耳鳴、耳漏及眩暈。隨訪半年，鼓膜大穿孔，中耳腔上皮化，聽骨裸露。

病例2女性，9歲。因“左側(cè)外耳道異物4 d”于2017年8月7日入院。患兒4 d前自行塞入左側(cè)外耳道異物，家長(zhǎng)掏取時(shí)患兒疼痛，未取出?；純簾o耳聾、耳鳴、聽力下降及眩暈癥狀。入院時(shí)神志清楚，發(fā)育中等，心、肺、腹檢查未見明顯異常，四肢活動(dòng)自如。左耳郭無畸形，輕度牽拉痛，外耳道口可見金屬異物，周圍充血水腫，少量血跡，鼓膜窺不見，乳突區(qū)無紅腫壓痛。入院后完善常規(guī)檢查，未見明顯異常。急診全身麻醉下取出左側(cè)外耳道異物，為8 mm紐扣電池。取出后見外耳道壁局部紅腫破損，鼓膜緊張部穿孔，少量出血。術(shù)后予靜脈滴注抗生素治療，并外用氧氟沙星滴耳液治療右耳?？垢腥局委?周后，右耳恢復(fù)干耳，無耳鳴、耳漏，無聽力下降及眩暈。繼續(xù)隨訪8周，鼓膜穿孔愈合。

所有5例外耳道紐扣電池異物患兒臨床資料見表1。

2 文獻(xiàn)資料

以“兒童、外耳道異物、紐扣電池”為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中文文獻(xiàn)(1998～2019年)，僅有1篇兒童外耳道紐扣電池異物文章。以同樣關(guān)鍵詞在Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索英文文獻(xiàn)(1982～2019年)，共有14篇29例關(guān)于兒童紐扣電池外耳道異物報(bào)道。近20年的文獻(xiàn)匯總見表2。

表2 文獻(xiàn)報(bào)道兒童外耳道紐扣電池的臨床資料

注：-示無此項(xiàng)。

3 討論

兒童外耳道異物是耳鼻喉科常見急診，多見于10歲以內(nèi)兒童[3],隨著小型電子設(shè)備的日益普及，兒童紐扣電池異物已成為一個(gè)迅速增長(zhǎng)的問題。紐扣電池異物多發(fā)生在5歲以下的兒童，紐扣電池常來自玩具、助聽器、手表、計(jì)算器、手電筒和遙控器[9-10]。兒童外耳道紐扣電池可能導(dǎo)致外耳道狹窄、聽骨糜爛、面神經(jīng)損傷和中耳內(nèi)壁壞死，導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾和前庭迷路損傷[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有堿性漏出液的4例患兒，鼓膜均有穿孔。取出異物后隨訪發(fā)現(xiàn)，除1例鼓膜殘余穿孔外，其余鼓膜穿孔均愈合；1例就診時(shí)間較短，未見明顯電池漏出液，周圍組織無明顯紅腫患兒，鼓膜無損傷。所以，當(dāng)兒童外耳道紐扣電池嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，伴有周圍組織滲出及電池漏出液時(shí)，外耳道及鼓膜有損傷，多伴有鼓膜穿孔；臨床工作中，切不可盲目使用外耳道滴劑，以免人為造成潮濕環(huán)境，使紐扣電池形成局部電流及滲出，加重?fù)p傷程度及范圍。

目前市場(chǎng)上出售的大部分紐扣電池為堿性紐扣電池和鋰電池。紐扣電池并發(fā)癥很大程度上取決于電池所在位置、嵌頓時(shí)間、尺寸、壽命(新或舊)、功率以及重金屬吸收的可能性[13]。目前關(guān)于紐扣電池危害因素綜合為以下幾點(diǎn)：①紐扣電池內(nèi)部堿性物質(zhì)的滲漏；②局部電流的損傷；③局部壓力的損傷；④重金屬離子的吸收等。體外研究證實(shí)，紐扣電池在潮濕的環(huán)境下會(huì)自發(fā)泄露堿性電解液,泄漏的堿性溶液能夠深入組織，產(chǎn)生液化壞死。這會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)和膠原蛋白溶解、脂質(zhì)皂化、組織細(xì)胞脫水和廣泛的組織損傷[14-15]。因此，當(dāng)懷疑患兒外耳道異物為紐扣電池時(shí)，應(yīng)避免耳道沖洗，避免耳用滴液，因?yàn)殡娏骱?或)電池內(nèi)容物會(huì)導(dǎo)致組織液化壞死。取出外耳道紐扣電池后，應(yīng)徹底沖洗嵌頓部位，以清除任何漏出液體，并應(yīng)密切隨訪，直到愈合。最新文獻(xiàn)[16]認(rèn)為，如果懷疑外耳道紐扣電池未造成鼓膜穿孔，應(yīng)給予輕度酸性的蜂蜜，中和堿燒傷，也可考慮使用硫糖鋁。

外耳道紐扣電池并發(fā)癥發(fā)生率較高，并發(fā)癥類型復(fù)雜，愈合不一，且能造成永久傷害。應(yīng)預(yù)防紐扣電池造成損傷：①家長(zhǎng)注意存放好紐扣電池，避免兒童接觸。②懷疑兒童外耳道紐扣電池病例，可行顳部CT檢查，或者做電子耳內(nèi)鏡檢查，明確異物種類，切忌盲目使用耳部滴液治療。③明確診斷后建議就診耳鼻喉專科，全身麻醉下取出紐扣電池；術(shù)中需徹底沖洗耳道，可考慮使用弱酸性液體中和紐扣電池堿性滲出液；術(shù)后使用耳部滴液治療[16]，密切隨訪。