姜仁偉，李芹飛

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放射治療和微創(chuàng)手術(shù)區(qū) 廣東 珠海 519000）

周圍型肺癌是肺癌的常見類型之一，多為非小細(xì)胞肺癌，多發(fā)生于腺上皮和鱗狀上皮細(xì)胞。周圍型肺癌的診斷難度較大，常常與支氣管良性結(jié)節(jié)、機化性肺炎以及炎性假瘤等呼吸系統(tǒng)良性病變的診斷難以區(qū)分，具有影像學(xué)形狀不規(guī)則、早期癥狀不明顯等特點，漏診或誤診率較高。大多數(shù)周圍型肺癌患者在晚期才確診，失去了手術(shù)的時機，因此放射治療是這類患者的主要治療手段[1]。若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根治性放療可幫助周圍型肺癌晚期患者顯著改善3 年和5 年生存率。近年來的資料表明，圖像引導(dǎo)技術(shù)是化療輔助技術(shù)的臨床研究熱點之一，已經(jīng)在乳腺癌、前列腺癌等疾病的放療中獲取確切效果[2]，能夠輔助減小擺位誤差，提高治療精度，降低的照射量，減少正常組織的損傷，延長患者的生存期。在周圍型肺癌中圖像引導(dǎo)技術(shù)的已有研究較少，本組資料通過圖像引導(dǎo)技術(shù)幫助制定周圍型肺癌患者的放療計劃，旨在為相關(guān)臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究統(tǒng)計了我院2019 年1 月到8 月收治的周圍型肺癌放療患者的臨床資料，共計17 例，包括男性9 例，女性8 例，年齡為50 ～84 歲，中位年齡為62 歲。所有患者的入選均依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理檢查結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌或腺狀細(xì)胞癌，TNM分期為其中Ⅰ期2例，II 期9例，Ⅲ a 期4 例，Ⅲ b 期2 例。所有患者均在明確研究內(nèi)容的情況下同意參與研究。對于研究的具體內(nèi)容知情且同意。排除合并對研究結(jié)果有存在潛在干擾性的疾病（如伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全或其他內(nèi)科重癥疾?。┑幕颊?，或已接受其他治療，可能影響觀察結(jié)果的患者。

1.2 方法

所有患者的放射治療均使用瓦里安醫(yī)用加速器，治療方案在兩周內(nèi)完成，隔日進行，每次6 ～8Gy，共7 次，總劑量為42 ～56Gy。利用CT 平掃+增強及磁共振等影像學(xué)方法獲取患者放療前的腫瘤圖像，輸入瓦里安eclipse系統(tǒng)，由同一位經(jīng)驗豐富的放療醫(yī)師依據(jù)影像資料，結(jié)合患者具體情況，根據(jù)國際靶區(qū)勾畫報告標(biāo)準(zhǔn)，勾畫患者的大體腫瘤體積，結(jié)合病理、具體部位和腫瘤尺寸外擴獲取放射治療靶體積[3]。要去各個方向均外擴5 毫米，得到對應(yīng)的計劃靶區(qū)。物理醫(yī)師以此計劃靶區(qū)為基準(zhǔn)，制定放療方案并輸入瓦里安加速器，為患者提供相應(yīng)治療。

1.3 評價指標(biāo)

選擇CBCT 掃描得到患者放療前的定位圖像，同放療計劃行骨性匹配，每位患者在設(shè)定后固定匹配范圍，此方案得到的X、Y、Z 三軸定位參數(shù)在校正后的擺位誤差，即為在線校準(zhǔn)參數(shù)。依照前者的定位參數(shù)在線校正患者的擺位，后通過CBCT 掃描，利用系統(tǒng)自帶軟件匹配圖像與掃描數(shù)據(jù)，此方案得到的定位參數(shù)設(shè)定為離線校準(zhǔn)參數(shù)[4]。配準(zhǔn)全程要求患者平靜呼吸，尤其要避免咳嗽、深呼吸等動作。配準(zhǔn)后重新勾畫靶區(qū)和制定放療方案，比較三個軸向的在線和離線校位誤差。誤差校正后再次對腫瘤位置行CBCT 掃描，獲取擺位誤差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究中所涉及的兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)處理都選擇SPSS24.0 進行。其中與均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差相關(guān)的兩獨立樣本計量數(shù)據(jù)表示形式為（±s），并利用t檢驗的方法驗證其差異性；而與例數(shù)、比例的相關(guān)的兩獨立樣本計數(shù)數(shù)據(jù)資料表示形式為[n（%）]，并利用χ2檢驗的方法驗證其差異性，均設(shè)定α 為0.05。

2 結(jié)果

X、Y、Z三個方向的在線校位誤差為：X（0.1±1.9）mm，Y（-0.2±1.4）mm，Z（-0.5±3.2）mm；離線校位誤差為：X（-0.1±1.2）mm，Y（-0.2±0.7）mm，Z（-0.9±2.0）mm，經(jīng)比較，Y和Z軸的在線校位精度均明顯高于離線校位精度（P＜0.05）。

表1 兩種校位方式的擺放誤差對比

3 討論

周圍型肺癌患者約占肺癌患者總數(shù)的30%左右，早期表現(xiàn)無臨床特異性，發(fā)現(xiàn)是一般已進展至晚期，范圍是肺段以下支氣管與細(xì)小支氣管之間。周圍型肺癌的病理分型以腺癌多見，同時存在部分鱗癌，均屬于非小細(xì)胞癌，化療的治療效果較差[5]。因此周圍型肺癌的治療一般以手術(shù)和放射治療位置，化療一般用于術(shù)后輔助治療，幫助降低復(fù)發(fā)率。放療的應(yīng)用廣泛，但由于局部控制效果欠佳，常規(guī)放療的效果一般，而大分割放療的優(yōu)勢顯著，能夠通過個體化地制定放療計劃，提高適行度，縮短治療時間，同時增強分次劑量?，F(xiàn)在大分割放療已經(jīng)是肺癌患者放療的首選方案[6]。大分割放療的原理是針對患者病灶的立體定向放射，通過影像學(xué)手段分析腫瘤特征，制定放療方案和具體照射劑量，一般進行分次放療，在兩周內(nèi)完成，要求每次在較短時間行致死量輻射，消滅腫瘤細(xì)胞和組織。

與正常劑量的常規(guī)放療相比，大分割放療的治療間隔時間較短，減小了放療間隔期腫瘤組織的增殖量，縮減了治療周期，但同時也對腫瘤照射野的定位提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，定為偏差會損傷正常組織或細(xì)胞，使之出現(xiàn)毒副反應(yīng)。而通過CT 或MRI 等影像學(xué)技術(shù)的引導(dǎo)，周圍型肺癌的放療能夠有效地提升定位精確度，僅讓腫瘤靶區(qū)收到照射，減少正常組織損傷，減少副反應(yīng)[7,8]。本研究采用了瓦里安公司的CBCT圖像引導(dǎo)系統(tǒng)，能夠在治療中實時調(diào)整，減小三維方向上的平移擺位誤差，并通過計算旋轉(zhuǎn)擺位誤差，反映局部組織、結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。本文通過校準(zhǔn)比較，證明了CBCT 系統(tǒng)校位中Y、Z軸向在線校位精度高于計劃校準(zhǔn)的離線校位精度。

綜上所述，本研究采用對照研究的方法，結(jié)果表明Y和Z 軸的在線校位精度均明顯高于離線校位精度，周末圖影像引導(dǎo)技術(shù)能夠顯著減少周圍型肺癌患者放療中的擺位誤差，減少靶區(qū)外擴邊界距離，改進放療精度，進而幫助患者改善預(yù)后，具有繼續(xù)在臨床深入開展研究的價值。