井剛 潘云川 王君

巨大Ⅲ型腹壁缺損是指寬度≥12 cm的腹壁全層缺損[1]，常由嚴(yán)重外傷所致，如爆炸傷、高壓電擊傷等。部分患者因創(chuàng)面污染嚴(yán)重、合并腸管損傷，存在多次手術(shù)探查腹腔的可能性，不適合即刻修復(fù)缺損，常采用早期臨時(shí)性腹腔關(guān)閉，待患者全身情況穩(wěn)定、具備手術(shù)修復(fù)條件后，再行確定性的腹壁修復(fù)重建[2]。臨時(shí)重建腹壁使用何種材料才能有效保護(hù)腹腔內(nèi)臟器，同時(shí)又可以充分引流腹腔內(nèi)滲出液、有效控制腹腔感染，為二期重建腹壁創(chuàng)造良好的創(chuàng)面床，一直是臨床關(guān)注的問題。2015年1月至2018年8月，我科采用打孔的異種脫細(xì)胞真皮(Acellular dermal matrix，ADM)作為襯里，結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)臨時(shí)關(guān)閉腹腔，可及時(shí)吸收腹腔內(nèi)滲出液，有效控制腹腔感染，同時(shí)避免腸管損傷，效果優(yōu)良，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共6例，均為男性；年齡40～55歲，平均42.5歲。受傷原因：爆炸傷5例、高壓電擊傷1例。6例傷者入院時(shí)腹壁受損，其中3例腹壁爆裂、腸管外露。觸診均有腹部壓痛，聽診腸鳴音弱。腹部CT平掃均提示膈下游離氣體存在。傷后積極補(bǔ)液抗休克，使用抗生素抗感染，急診手術(shù)清創(chuàng)，清創(chuàng)后腹壁全層缺損約15 cm×12 cm～18 cm×15 cm，6例傷者大網(wǎng)膜均有不同程度損傷并伴有腸管破裂或壞死、腹腔污染。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

6例患者均在傷后8 h內(nèi)急診氣管插管全麻下手術(shù)。術(shù)中徹底清除腹壁壞死組織及腹膜，切除受損或壞死腸管，給予小腸吻合、結(jié)腸造瘺，徹底清洗腹腔后置管引流。將ADM(江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司)根據(jù)腹壁全層缺損大小適當(dāng)放大后進(jìn)行修剪，使用尖刀打孔(1/3 cm2，長度約0.4 ～0.5 cm)，以單股不可吸收3-0 prolene縫線將ADM與肌筋膜邊緣連續(xù)縫合固定，針距均勻，保持ADM平整，避免卷曲、移位。VSD覆蓋于ADM上與腹壁間斷縫合，貼膜封閉后連接負(fù)壓。術(shù)后抗感染、腸外營養(yǎng)支持、保持VSD通暢引流，密切觀察腹腔引流量及引流液性狀。對于術(shù)后負(fù)壓值無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究設(shè)定于15～20 Kpa，能夠達(dá)到密閉良好，見泡沫收縮即可。

2 結(jié)果

術(shù)后5例患者均無明顯腹壁傷口疼痛癥狀，二期重建腹壁缺損時(shí)發(fā)現(xiàn)ADM與腸管無黏連，受損腸管水腫減輕，腹腔內(nèi)滲液引流通暢，腹腔無嚴(yán)重感染。1例高壓電擊傷患者術(shù)后第5天出現(xiàn)吻合口瘺，手術(shù)清洗腹腔、造瘺后再次使用打孔的ADM及VSD臨時(shí)關(guān)腹并每周更換1次，6周后發(fā)現(xiàn)裸露的腸管黏連成片，漿膜層長滿鮮紅色肉芽。

3 典型病例

患者，男，43歲，因“左上肢、腹部高壓電擊傷8 h”入院。既往體健，入院時(shí)體溫36.8 ℃，心率69 bpm，血壓134/99 mmHg，血氧飽和度93%。神志淡漠，腹壁大片皮膚碳化，靠臍部皮膚爆裂破入腹腔，部分腸管脫出并呈紫黑色(圖1 A)，腹部CT提示膈下游離氣體。診斷：高壓電擊傷10%(Ⅲ°10% 左上肢、腹部)；腸破裂。入院后急診手術(shù)探查，術(shù)中見腹壁全層壞死(大小18 cm×15 cm)，大網(wǎng)膜大部分壞死，小腸部分壞死，橫結(jié)腸穿孔(圖1B)。予燒傷切痂術(shù)、小腸部分切除、橫結(jié)腸部分切除造瘺、打孔ADM聯(lián)合VSD關(guān)腹(圖1C)。術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)VSD黃染、腹腔引流液渾濁且量多，打開腹腔發(fā)現(xiàn)ADM污染嚴(yán)重，小腸吻合口瘺(圖1D)。沖洗腹腔、小腸造瘺，同樣方法臨時(shí)關(guān)閉腹腔。

術(shù)后嚴(yán)密觀察腹腔引流量、顏色，以及VSD通暢情況。發(fā)現(xiàn)引流液異?；騐SD引流不暢及時(shí)予以更換。使用廣譜抗生素抗感染、腸外營養(yǎng)支持治療。每周更換ADM及VSD，治療6周后發(fā)現(xiàn)裸露的腸管黏連成片，漿膜層長滿鮮紅色肉芽(圖1E)。

A：治療前；B：手術(shù)清創(chuàng)探查；C：打孔ADM聯(lián)合VSD治療；D：術(shù)后5 d時(shí)創(chuàng)面感染；E：再次打孔ADM聯(lián)合VSD治療后6周A: Before treatment; B: Surgical debridement exploration; C: dc-ADM combined with VSD treatment; D: Wound infection 5 days after operation; E: 6 weeks after the second treatments of dc-ADM combined with VSD

4 討論

外傷導(dǎo)致的巨大Ⅲ型腹壁缺損臨床較少見，此類患者創(chuàng)面污染重，且常合并大網(wǎng)膜受損、腸破裂、內(nèi)臟水腫，早期清創(chuàng)后易發(fā)生腹腔感染或遲發(fā)性腸瘺等，腹壁缺損的重建仍采用傳統(tǒng)的早期擴(kuò)創(chuàng)臨時(shí)關(guān)閉腹腔，延期閉合治療的原則[2-3]。

腹壁缺損的創(chuàng)面準(zhǔn)備與感染控制是腹壁重建成功的關(guān)鍵。早期清創(chuàng)后如何臨時(shí)關(guān)閉腹腔，保護(hù)外露臟器、防止腹腔感染，已有很多相關(guān)報(bào)道[4-5]。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道了將合成不可吸收材料、生物補(bǔ)片和VSD等成功用于腹壁缺損的重建[6-7]。ADM作為一種生物補(bǔ)片，其主要成分為膠原蛋白，表面光滑，可促進(jìn)組織再生，具有良好的組織相容性、足夠的短期抗張力強(qiáng)度、抗感染性及安全性，在清創(chuàng)后大網(wǎng)膜缺損、腸管外露的狀況下以其作為襯里，不會造成腸管損傷。但單獨(dú)使用生物補(bǔ)片關(guān)腹，腹腔封閉效果差，需經(jīng)常換藥，腹腔易受外界細(xì)菌感染，創(chuàng)緣滲液不能被及時(shí)、有效引出，創(chuàng)周組織及腹腔感染率高，從而加重病情、延長腹壁重建時(shí)間。

VSD克服了單獨(dú)使用ADM關(guān)腹的缺點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)主要包括：①形成局部封閉環(huán)境，隔絕外界細(xì)菌侵入，降低感染概率；②避免換藥給患者帶來的痛苦；③控制腹腔滲液，吸收過多的含有蛋白酶的積液，減少細(xì)菌數(shù)量；④避免腹壁組織過度回縮；⑤改善局部血流灌注，促進(jìn)組織增生，減輕組織水腫；⑥降低腹內(nèi)壓。VSD尤其適合于伴嚴(yán)重污染的腹壁缺損[8]。Bruhin等[9]推薦首選VSD臨時(shí)關(guān)腹，但我們發(fā)現(xiàn)，若大網(wǎng)膜壞死、腸管受損，VSD材料直接與腸管接觸，因其表面不光滑會引起與腸管的黏連，損傷腸管，需使用防黏連的材料作為襯里聯(lián)合關(guān)腹。

因ADM無孔隙，若直接使用腹腔內(nèi)滲液無法被VSD材料充分引出，影響VSD治療效果，采用尖刀細(xì)密打孔可克服上述缺點(diǎn)。以打孔的ADM作為襯里并聯(lián)合VSD，既可保護(hù)裸露的腸管，又可充分引流腹腔內(nèi)及腹壁創(chuàng)緣滲液，有利于腹腔感染的控制。在排除遲發(fā)性腸瘺后可依據(jù)患者供區(qū)及受區(qū)情況，決定后續(xù)具體的修復(fù)方案。

5 結(jié)論

對于需分次手術(shù)修復(fù)的巨大Ⅲ型腹壁缺損，早期使用打孔的異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料結(jié)合VSD暫時(shí)性關(guān)腹，可保護(hù)外露腸管并充分引流腹腔內(nèi)滲出液，有效控制腹腔感染，為后期腹壁重建打下良好基礎(chǔ)。