陶短房

日前，一則題為《剛剛，北京醫(yī)院又出了個(gè)大膽的領(lǐng)導(dǎo)，真敢講》的視頻一度風(fēng)靡網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)和微信朋友圈。盡管對(duì)這位所謂“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)”的論點(diǎn)大家仁者見(jiàn)仁，但即使是觀點(diǎn)尖銳對(duì)立的人們也大多認(rèn)同一個(gè)由視頻內(nèi)容引申出的命題——公共信用問(wèn)題至關(guān)重要。

目前全中國(guó)乃至全世界，都在與來(lái)勢(shì)洶洶的新型冠狀病毒肺炎疫情全力戰(zhàn)斗，“逆向而行”的醫(yī)護(hù)人員不僅任勞任怨、流汗流血，而且經(jīng)常（尤其疫情初期）在防護(hù)不到位、物資保障不足、“敵情”不明的條件下滿負(fù)荷甚至超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，并一度要頂住來(lái)自方方面面的誤解、壓力和猜疑恪盡職守，截至發(fā)稿時(shí)（2月24日）已有包括一名醫(yī)院院長(zhǎng)在內(nèi)的8人殉職，可以說(shuō)，他們用自己的實(shí)際行動(dòng)，捍衛(wèi)了中國(guó)醫(yī)護(hù)人員群體的公共信用，也讓部分曾喧囂一時(shí)的雜音暫時(shí)沉寂下去。然而對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的利益與尊重，目前卻很難說(shuō)有一個(gè)合理的價(jià)值體系去衡量，這卻是一個(gè)極該引人深思的話題。

從“大膽領(lǐng)導(dǎo)”談起

毋庸諱言，醫(yī)護(hù)群體乃至公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信用問(wèn)題確實(shí)是存在的，雖然會(huì)因?yàn)閼?yīng)對(duì)疫情之類惡性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件而一時(shí)得以緩解，但時(shí)過(guò)境遷仍會(huì)“春風(fēng)吹又生”，“醫(yī)鬧”“差評(píng)”會(huì)再度占據(jù)“討論區(qū)”的“C位”。很多人總會(huì)以個(gè)人利益為出發(fā)點(diǎn)，談及“紅包問(wèn)題”“奉獻(xiàn)問(wèn)題”，并將之提升到樹立醫(yī)護(hù)人員公共信用“勝負(fù)手”的高度，當(dāng)然并非全然沒(méi)有道理，長(zhǎng)期以來(lái)，部分醫(yī)院中部分醫(yī)護(hù)人員的確存在不同程度“收紅包”甚至“看紅包給眼色”的現(xiàn)象，盡管成因復(fù)雜，但客觀上確實(shí)在社會(huì)中造成了醫(yī)護(hù)人員乃至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用值流失的后果。部分“醫(yī)鬧”事件之所以爆發(fā)，肇事者及其“啦啦隊(duì)”心中也的確存在“我給了你們好處你們憑什么不讓我滿意”的執(zhí)念，甚至一些并未被索取紅包者也會(huì)產(chǎn)生“你治不好我（或我家人）的病無(wú)非沒(méi)拿到紅包”“你們不管拿不拿紅包反正都不是好人”的潛意識(shí)，并進(jìn)而看低醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生體系的公共信用值。

然而這僅僅是問(wèn)題的一方面。

盡管各國(guó)國(guó)情不同，醫(yī)療衛(wèi)生體系差異也很大，有的國(guó)家實(shí)行福利醫(yī)療體系，有的則實(shí)行“雙軌制”或以非福利醫(yī)療為主;有些國(guó)家醫(yī)生是真正的“自由職業(yè)者”，其“人事關(guān)系”不隸屬于醫(yī)院，而是和某一級(jí)政府衛(wèi)生部門和財(cái)政掛鉤，另一些國(guó)家則實(shí)行和中國(guó)類似的、醫(yī)護(hù)人員都是醫(yī)院雇員的體制。但不論采取哪一種體系，醫(yī)療衛(wèi)生都并非如某些人所理解的普通“服務(wù)業(yè)”“三產(chǎn)”，而是一種帶有鮮明社會(huì)性、福利性的特殊公共服務(wù)行業(yè)，其公共信用問(wèn)題關(guān)乎民生、關(guān)乎社會(huì)穩(wěn)定，也在很大程度上是政府、社會(huì)公共信用的重要一環(huán)。

正因如此，“公權(quán)力”和體系，就必須在維護(hù)醫(yī)護(hù)人員和整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用問(wèn)題上，發(fā)揮關(guān)鍵、主導(dǎo)作用。如果僅僅將問(wèn)題歸咎于醫(yī)護(hù)人員個(gè)體，一味責(zé)成他們“無(wú)私奉獻(xiàn)”“不計(jì)回報(bào)”，就只能是本末倒置——而在效果上也勢(shì)必事倍功半。

公共信用的本源

其實(shí)，現(xiàn)代公共信用（Public Credit）概念的初始，就離不開(kāi)一個(gè)“錢”字。

這次新冠肺炎疫情對(duì)于中醫(yī)的適用范圍和效果，也是一次重大考驗(yàn)。

歐美社會(huì)學(xué)家普遍認(rèn)為，公共信用概念的雛形，起源于歐洲中世紀(jì)十字軍東征。當(dāng)時(shí)歐洲各國(guó)君主、貴族苦于無(wú)法承擔(dān)遠(yuǎn)征耶路撒冷的巨額費(fèi)用，不得不向商人大規(guī)模舉債，而“無(wú)利不起早”的商人們就會(huì)根據(jù)求貸者的實(shí)力、操守口碑、償還能力和既往“欠債還錢”的紀(jì)錄，給予一個(gè)“信用值”，信用值越高，借貸成功率越高，透支額越大，借貸條件也越優(yōu)惠。

被稱為“第一份正式公眾信用文件”的《第一份公共信用報(bào)告》（The First Report on the Public Credit）誕生于1789年9月21日的美國(guó)，提交者是美國(guó)開(kāi)國(guó)元?jiǎng)?、首任美?guó)財(cái)政部長(zhǎng)漢密爾頓（Alexander Hamilton），接受方則是美國(guó)第一屆國(guó)會(huì)的第二次全會(huì)。這份長(zhǎng)達(dá)40000字的文件提出的初衷，是規(guī)范政府舉債、償債的行為，以提升政府的公共信用值，使之能夠獲得財(cái)團(tuán)、富豪及社會(huì)、民眾的信任，讓政府發(fā)行的國(guó)債、公債能夠順利售出，發(fā)行的鈔票能夠順利流通，從而根本扭轉(zhuǎn)自獨(dú)立戰(zhàn)爭(zhēng)以來(lái)美國(guó)聯(lián)邦財(cái)政捉襟見(jiàn)肘的困難狀況。

這“第一份公共信用報(bào)告”從制度上、法律上確立了政府對(duì)公共債務(wù)的責(zé)任，并具體給出了確保履行債務(wù)擔(dān)當(dāng)能力的計(jì)劃，并在日后的實(shí)際運(yùn)行中被證明行之有效，從而迅速令一度瀕臨破產(chǎn)的聯(lián)邦財(cái)政公共信用得以恢復(fù)和提升。今天的美國(guó)既是世界第一經(jīng)濟(jì)、軍事大國(guó)、強(qiáng)國(guó)，也是全球負(fù)債最多的官方財(cái)政體系，這樣一個(gè)“看著都累”的高債務(wù)體系之所以還能基本順暢地運(yùn)行至今，自1789年《第一份公眾信用報(bào)告》至今，“公權(quán)力”一直小心翼翼、自上而下呵護(hù)的公共信用體系功不可沒(méi)。

中國(guó)早在2000多年前，先賢孔子就以言簡(jiǎn)意賅的的八個(gè)字“去食去兵，不可去信”，揭示了信用的重要性。的確，國(guó)無(wú)信不足以為政，商無(wú)信不足以經(jīng)營(yíng)，民無(wú)信不足以立身，信用對(duì)于任何人，都有著至關(guān)重要的作用，而公共信用對(duì)于一個(gè)國(guó)家、一個(gè)社會(huì)、一個(gè)行業(yè)而言，其重要性更加不言而喻。

要樹立全社會(huì)的公共信用意識(shí)，就必須自上而下、一以貫之，迅速樹立起“守信處處得利，失信寸步難行”的社會(huì)機(jī)制。而要做到這一點(diǎn)，系統(tǒng)的信用法律法規(guī)、信用評(píng)估體系和嚴(yán)格的失信懲戒制度是前提，立法、行政和相關(guān)職能部門首先成為守信的楷模則是關(guān)鍵，二者缺一不可。

疫情是塊試金石，而突發(fā)性公共事件所引發(fā)的危機(jī)，本身也包含“?！焙汀皺C(jī)”兩個(gè)層面，如果有關(guān)方方面面能準(zhǔn)確、及時(shí)、妥善、有效地抓住這個(gè)“危中之機(jī)”，切實(shí)樹立公共信用意識(shí)，健全完善公眾信用體制，就會(huì)給這個(gè)“多事之春”帶來(lái)一個(gè)極大的好消息。

北美醫(yī)療衛(wèi)生體系也有“雷”

包括許多正直的、始終拒收紅包的醫(yī)護(hù)人員自己，都羞于談?wù)撁?、利這兩個(gè)敏感話題——實(shí)際上，倘若回避這兩個(gè)敏感話題，醫(yī)護(hù)人員的公共信用問(wèn)題就茫無(wú)頭緒，不得要領(lǐng)。

在北美，不論實(shí)行非福利醫(yī)療體制的美國(guó)，還是實(shí)行全民福利醫(yī)療體系的加拿大，醫(yī)生的“名”和“利”都是很高的：“名”方面，即便最基層的“家庭醫(yī)生”，也和議員、律師等一樣，擁有給掛鉤患者開(kāi)各種推薦信和證明材料的資格，在社區(qū)和社會(huì)上飽受尊重;“利”方面，醫(yī)生是不折不扣的高收入群體，在加拿大，即便“家庭醫(yī)生”的平均收入也相當(dāng)于普通家庭收入中位線的3倍以上，?？漆t(yī)生或更高階層的醫(yī)療專家，收入就更高，且他們的福利、保障也令人稱羨。

這一切當(dāng)然并非平白而來(lái)。2017年底加拿大衛(wèi)生信息研究所曾發(fā)布一份研究報(bào)告，稱當(dāng)年加拿大人均醫(yī)療開(kāi)支高達(dá)6604加元，此前一年全民健保費(fèi)用高達(dá)2280億加元，占GDP總值的11.1%，其中最大宗開(kāi)支并非醫(yī)療設(shè)備或藥品費(fèi)用，而是各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的“人頭錢”，即工資、福利等待遇。理論上，加拿大除牙科、整形等極少數(shù)領(lǐng)域外的醫(yī)生，其實(shí)都是省級(jí)官方衛(wèi)生體系的“雇員”，他們豐厚、穩(wěn)定的收入和崇高的社會(huì)地位，都是“體系”在為他們埋單;美國(guó)則是通過(guò)商業(yè)醫(yī)療的“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”和商業(yè)醫(yī)保、政府對(duì)弱勢(shì)群體扶植政策等“對(duì)沖”，殊途同歸地幫助醫(yī)護(hù)人員“名利雙收”。

當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不但關(guān)乎公眾感受、社會(huì)穩(wěn)定，而且是一門技術(shù)密集、風(fēng)險(xiǎn)很高的公共服務(wù)業(yè)務(wù)，只有通過(guò)公權(quán)力的“加持”，通過(guò)各種政策、手段乃至法律法規(guī)加以“救濟(jì)”、給予“埋單”，才能從根本上解決醫(yī)護(hù)人員群體的后顧之憂?！盁o(wú)救濟(jì)則無(wú)約束”“無(wú)救濟(jì)則無(wú)處罰”，是近代以來(lái)民法的通用原則，只有“救濟(jì)”即政府的“加持”切實(shí)到位，各種規(guī)范、約束和紀(jì)律要求才能真正落到實(shí)處。

正如許多有心人所指出的，當(dāng)今中國(guó)因種種原因，形成了目前這種獨(dú)特的“混搭型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀態(tài)，一方面醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)周期、成本不亞于歐美，另一方面其辛苦、危險(xiǎn)程度甚至遠(yuǎn)超歐美同行。如果任由這種局面持續(xù)下去，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員乃至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的公共信用，就會(huì)變成越來(lái)越艱巨的使命。

不僅如此，醫(yī)護(hù)人員個(gè)人的公共信用，僅僅是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生公共體系公共信用的環(huán)節(jié)之一。

確立和維持整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用的更重要環(huán)節(jié)，是確保醫(yī)療衛(wèi)生這一特殊公共服務(wù)系統(tǒng)在應(yīng)對(duì)一般性、日常性醫(yī)療需求時(shí)能基本滿足公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)、量、速度、效率等方面的需要，在應(yīng)對(duì)“口碑性服務(wù)”時(shí)能不負(fù)所托，滿足公眾的信用預(yù)期;在應(yīng)對(duì)包括疫情在內(nèi)突發(fā)性、公眾性衛(wèi)生事件時(shí)，能從容應(yīng)對(duì)，以最小代價(jià)、最高效率將危機(jī)化解于無(wú)形。

所有這一切，需要立法、執(zhí)法和相關(guān)職能部門的全方位配套、跟進(jìn)、執(zhí)行、監(jiān)督、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和擔(dān)當(dāng)，需要公權(quán)力“搭臺(tái)”“唱主角”，一次重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的成功應(yīng)對(duì)，將極大提升整個(gè)醫(yī)衛(wèi)體系的公共信用，而看似不起眼的日常醫(yī)療衛(wèi)生保障，則能潛移默化地影響整個(gè)社會(huì)及每個(gè)社會(huì)成員對(duì)這個(gè)公共信用的“打分”。

在這方面，北美醫(yī)療衛(wèi)生體系既有經(jīng)驗(yàn)，也有教訓(xùn)。

墨西哥華雷斯市，“華雷斯大笑醫(yī)生”組織的成員身穿小丑服裝，前往一家兒童醫(yī)院探望病人。該組織由醫(yī)生組成，旨在用“笑聲”幫助重病人恢復(fù)健康。成員在通過(guò)小丑表演、音樂(lè)表演和諸多互動(dòng)活動(dòng)為病人帶去歡笑的同時(shí)，也為病患家屬調(diào)解情緒。

德國(guó)柏林菲爾紹診所的“泰迪熊醫(yī)院”，孩子們正在學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)。建立這家針對(duì)學(xué)齡前兒童的“泰迪熊醫(yī)院”的想法來(lái)自于醫(yī)學(xué)院的學(xué)生們，他們希望能以此降低孩子們對(duì)于醫(yī)生和醫(yī)院的恐懼心理。

以加拿大為例，其“全福利醫(yī)療”對(duì)困難家庭、個(gè)人的周到覆蓋，患者在“可負(fù)擔(dān)性”方面的高滿意度，這個(gè)醫(yī)療體系對(duì)老齡化社會(huì)的適應(yīng)度，以及其在公平性方面的良好表現(xiàn)，都極大提升了公眾對(duì)該國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用的“打分”。。2004年加拿大廣播公司（CBC）評(píng)選“史上最偉大加拿大人”， “加拿大醫(yī)保之父”、原薩斯喀徹溫省省長(zhǎng)湯米.道格拉斯（Tommy Douglas）成為唯一當(dāng)選者，就是最好的體現(xiàn)。

但與此同時(shí)，加拿大“大包大攬”的福利醫(yī)療體系所造成的超長(zhǎng)醫(yī)療輪候時(shí)間（最大城市多倫多，急性闌尾炎手術(shù)從確診到動(dòng)刀的平均輪候時(shí)間是4-6天），較為低下的急診治療效率（因治療環(huán)節(jié)過(guò)多導(dǎo)致患者在“流程中”不治的臨床病例比比皆是），也令該國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系公共信用值被不斷“扣分”，而曾享有盛譽(yù)的加拿大紅十字會(huì)因“血液污染事件”（因管理混亂導(dǎo)致血庫(kù)血液污染，令28600人在1986-1990年間因輸血導(dǎo)致丙型肝炎病毒攜帶的重大責(zé)任事故）而導(dǎo)致公共信用一度“歸零”，就此喪失血庫(kù)管理資格，并導(dǎo)致加拿大這個(gè)“普通人最熱心慈善公益的社會(huì)”，公眾慈善捐款習(xí)慣發(fā)生根本性變化（普遍不愿將錢捐給紅十字會(huì)，而寧可捐給其它被認(rèn)為“公共信用更好”的機(jī)構(gòu)、平臺(tái)）。

本次新型冠狀病毒肺炎疫情，中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)臨危受命，總體表現(xiàn)得到世衛(wèi)組織和許多國(guó)家、機(jī)構(gòu)、專業(yè)人士的肯定，這顯然有助于提升中國(guó)醫(yī)衛(wèi)體系的公共信用值。但也毋庸諱言，在防治過(guò)程中也不可避免地出現(xiàn)了一些問(wèn)題，這些問(wèn)題的修正，也同樣要仰賴“體系的力量”，才能事半功倍，避免公共信用值不必要的流失。