蘭敏，聶思，廖新根，唐智明，李洪波

（江西省人民醫(yī)院 1.骨科；2.影像科，江西 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴韌帶、肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)，尤其是前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶四條主要韌帶[1]。近年來，人們逐漸意識(shí)到膝關(guān)節(jié)外傷所致的韌帶損傷可以嚴(yán)重破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為0.072/（100例·年），其中每100例開放性脫位的發(fā)生率，女性為0.011，男性為 0.013。

膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷盡管發(fā)病率相對(duì)較低，但常伴有神經(jīng)、血管損傷及骨折，當(dāng)高能量導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷時(shí)，患者常合并頭胸腹部多發(fā)性損傷，并伴有多部位骨折[3]，傷情嚴(yán)重且致殘率高。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生逐漸意識(shí)到手術(shù)治療較保守治療能更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能。然而，手術(shù)重建的時(shí)機(jī)和方式仍存在爭(zhēng)議，膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的治療分為早期（3周內(nèi)）或延期重建[4-5]，術(shù)式有一期重建和分期重建[6]。鑒于這些不同的觀點(diǎn)，本研究回顧性分析膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)異體肌腱一期重建膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷病例的臨床資料，分析早期和延遲重建手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2016年10月－2017年10月于本院行膝關(guān)節(jié)鏡下多韌帶重建的99例患者的臨床資料，根據(jù)膝關(guān)節(jié)外傷至手術(shù)間隔時(shí)間分為兩組，早期手術(shù)組（＜ 21 d）和延遲重建組（≥21 d）。早期手術(shù)組44例，其中男38例，女6例，年齡（37.91±11.37）歲，韌帶損傷分別為前交叉韌帶42例，后交叉韌帶8例，內(nèi)側(cè)副韌帶32例，外側(cè)副韌帶5例；延遲重建組45例，其中男40例，女5例，年齡（37.44±10.84）歲，韌帶損傷分別為前交叉韌帶39例，后交叉韌帶7例，內(nèi)側(cè)副韌帶34例，外側(cè)副韌帶6例。早期手術(shù)組外傷到手術(shù)時(shí)間間隔為（8.27±4.33）d，延遲重建組患者為（185.42±157.65）d，兩組時(shí)間間距比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 7.45，P= 0.000）。兩組性別、年齡、韌帶損傷類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)前查體、膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及關(guān)節(jié)鏡檢查均提示多韌帶損傷，并行膝關(guān)節(jié)鏡下多韌帶異體肌腱一期重建修復(fù)術(shù)；③既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻等畸形，無需臥床及限制活動(dòng)等不能進(jìn)行正?？祻?fù)進(jìn)程者；④不伴有膝關(guān)節(jié)周圍骨折；⑤隨訪資料完整。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)入院時(shí)的性別、年齡、韌帶損傷類型及外傷至手術(shù)的間隔時(shí)間，采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）記錄患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛程度，采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（International Knee Documentation Committee，IKDC）對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行主觀評(píng)分[7]及Lysholm評(píng)分[8]對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)并發(fā)癥及發(fā)生率。囑患者術(shù)后1、2、3、6、12和18個(gè)月來院隨訪復(fù)查，檢測(cè)膝關(guān)節(jié)功能情況，并根據(jù)需要進(jìn)行影像學(xué)檢查，末次隨訪時(shí)采用VAS、IKDC及Lysholm評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉

患者術(shù)后即刻開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始進(jìn)行支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)直腿抬高訓(xùn)練和屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，4周后支具保護(hù)下扶拐下地部分負(fù)重行走訓(xùn)練，術(shù)后第6周可開始完全負(fù)重訓(xùn)練，在術(shù)后第3個(gè)月評(píng)估再撤掉支具恢復(fù)正常行走活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所有患者均獲得良好隨訪（隨訪時(shí)間大于18個(gè)月），末次隨訪關(guān)節(jié)功能良好，前后及側(cè)方穩(wěn)定性良好。兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比術(shù)前明顯降低，疼痛緩解明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)明顯，兩組患者術(shù)后18個(gè)月隨訪Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。早期手術(shù)組患者術(shù)前VAS評(píng)分明顯高于延遲重建組，術(shù)后18個(gè)月隨訪患者疼痛改善，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于延遲重建組，其中IKDC評(píng)分明顯優(yōu)于延遲重建組患者（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后18個(gè)月隨訪膝關(guān)節(jié)功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee joint function between the two groups before and 18 months after operation （score，±s）

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后18個(gè)月隨訪膝關(guān)節(jié)功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee joint function between the two groups before and 18 months after operation （score，±s）

組別 VAS評(píng)分 IKDC評(píng)分 Lysholm評(píng)分早期手術(shù)組（n = 44）術(shù)前 5.93±1.07 61.75±6.18 60.84±6.48術(shù)后第18個(gè)月 1.27±1.15 91.80±4.51 90.16±6.34 t值 19.49 23.47 21.19 P值 0.000 0.000 0.000延遲重建組（n = 45）術(shù)前 5.31±1.41 62.56±7.08 61.69±7.36術(shù)后第18個(gè)月 1.38±1.03 89.09±5.33 88.84±6.19 t值 14.90 20.17 18.97 P值 0.000 0.000 0.000 t值兩組術(shù)前 2.34 0.57 0.58 P值兩組術(shù)前 0.015 0.569 0.566 t值兩組術(shù)后 0.46 2.58 0.99 P值兩組術(shù)后 0.650 0.011 0.325

3 討論

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后手術(shù)治療可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建已成為最佳治療方式[9]。相對(duì)膝關(guān)節(jié)單韌帶損傷而言，多韌帶損傷常伴有血管、神經(jīng)損傷和骨折等合并癥，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于未存在血管、神經(jīng)損傷和骨折等合并癥的膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷，手術(shù)重建的時(shí)機(jī)和方式仍存在爭(zhēng)議[4-6]。

SUN等[10]將32例膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷患者分別選擇單純關(guān)節(jié)外韌帶修復(fù)、一期或分期修復(fù)全部韌帶等不同手術(shù)方式，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，3組患者隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外有研究[11]發(fā)現(xiàn)，一期修復(fù)所有撕裂的膝關(guān)節(jié)韌帶，較分期重建手術(shù)患者術(shù)后韌帶重建失效的比例低，且方便早期功能康復(fù)，加快關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，降低關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，還可減少患者分次手術(shù)住院的費(fèi)用及其痛苦。因此，多數(shù)學(xué)者都推薦一期行多韌帶重建手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)一期關(guān)節(jié)鏡下多韌帶重建修復(fù)的患者，術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降，術(shù)后18個(gè)月Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分較術(shù)前明顯升高，由此可見，膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷鏡下一期重建修復(fù)可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及功能。

對(duì)于未存在血管、神經(jīng)損傷和骨折等合并癥的膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷患者，手術(shù)重建的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。部分患者拒絕或延遲手術(shù)治療，在其保守治療過程中關(guān)節(jié)活動(dòng)可導(dǎo)致反復(fù)的關(guān)節(jié)磨損，加大關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，增加了手術(shù)并發(fā)癥及感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。ERCIN等[4]發(fā)現(xiàn)，韌帶重建手術(shù)延遲超過5個(gè)月，附加半月板損傷的概率增加2倍，如果手術(shù)延遲超過12個(gè)月，附加半月板損傷的概率增加6倍。DUMONT等[13]研究證明：延遲前交叉韌帶重建將增加患者膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的概率。許多學(xué)者提倡早期手術(shù)干預(yù)，一般建議在膝關(guān)節(jié)外傷后3周內(nèi)進(jìn)行韌帶重建，可有效降低膝關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)患者（3周內(nèi)）術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)，患者的VAS評(píng)分低于延遲重建組，術(shù)后18個(gè)月Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分高于延遲重建組，其中早期手術(shù)組IKDC評(píng)分明顯高于延遲重建組患者，早期手術(shù)患者較延遲重建韌帶的患者能獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能和臨床結(jié)果。

本研究仍有一定的局限性。本研究為單中心小樣本研究，且隨訪時(shí)間短，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察，未來會(huì)加大樣本量和進(jìn)行多中心研究，并觀察腱骨愈合時(shí)間和病理的變化，為不同手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)對(duì)比提供病理學(xué)依據(jù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷患者鏡下一期韌帶重建治療療效肯定，早期并發(fā)癥發(fā)生率低，且可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值高，于外傷3周內(nèi)早期手術(shù)的患者比延遲韌帶重建的患者能獲得更好的臨床預(yù)后。