在全身麻醉病人氣管插管期間直接喉鏡檢查會(huì)因喉咽刺激引起的反射性交感神經(jīng)放電而產(chǎn)生不良血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。血漿兒茶酚胺濃度升高導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過速和心律失常[1]。隨著喉鏡檢查和氣管內(nèi)插管的力量和持續(xù)時(shí)間的增加，血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的幅度更大[2]。對于麻醉醫(yī)師來說，減輕氣管插管期間的交感腎上腺反應(yīng)非常重要，特別是在老年人群中[3]。隨著年齡的增長，自主神經(jīng)系統(tǒng)改變，并存心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，會(huì)增加對阿片類藥物和麻醉藥物的敏感性[4-5]。中老年人由于β-腎上腺素能受體減弱，射血分?jǐn)?shù)和心輸出量減少。同時(shí)，舒張末期容積、左心室容積和心肌氧需求增加。因此，麻醉技術(shù)的改變尤為重要。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的特性，而不會(huì)引起呼吸抑制[6]。有研究表明，小劑量靜脈推注右美托咪定(0.25～1.00 μg/kg)后血壓和心輸出量減少，且血清中的去甲腎上腺素濃度下降；以較大劑量右美托咪定(1～4 μg/kg)靜脈推注會(huì)導(dǎo)致血壓和反射性心動(dòng)過緩的瞬時(shí)增加[7-9]。麻醉醫(yī)師利用各種阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物作為共同誘導(dǎo)藥物，開發(fā)藥物相互作用，特別是與麻醉藥物的協(xié)同作用，使麻醉的各個(gè)階段得到改善，包括誘導(dǎo)、維持和恢復(fù)[10]。至今沒有發(fā)現(xiàn)可以完全鈍化血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)而不會(huì)引起不良反應(yīng)的藥物組合，但是右美托咪定有望成為一種很好的選擇[11]。研究發(fā)現(xiàn)用右美托咪定鎮(zhèn)靜的病人可以很容易地引起與手術(shù)的配合，并且可以保護(hù)抗心肌缺血，減少阿片類鎮(zhèn)痛的需要。此外，使用右美托咪定降低了誘導(dǎo)劑量[12-14]。在不同劑量右美托咪定減弱血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的對比研究發(fā)現(xiàn)，使用1 μg/kg負(fù)荷劑量更有效[15]。但這種優(yōu)勢可能會(huì)被諸如低血壓和心動(dòng)過緩等副作用所抵消，這些副作用更容易發(fā)生在高劑量的情況下，并且在老年人群中可能是災(zāi)難性的。較低劑量的右美托咪定(0.5 μg/kg)除了減弱血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)外，在降低不良反應(yīng)發(fā)生率和更具成本效益方面可能更安全。本研究調(diào)查并比較了不同劑量右美托咪定在控制麻醉和氣管插管誘導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇行脊柱外科手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡≥60歲的90例病人，隨機(jī)分為3組，即Ⅰ組(生理鹽水)、Ⅱ組(0.5 μg/kg右美托咪定)和Ⅲ組(1.0 μg/kg右美托咪定)。在誘導(dǎo)前，Ⅰ組在誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈內(nèi)接受10 mL生理鹽水靜脈推注。Ⅱ組在誘導(dǎo)前10 min內(nèi)接受10 mL生理鹽水中0.5 μg/kg右美托咪定的負(fù)荷劑量。Ⅲ組在誘導(dǎo)前10 min內(nèi)接受10 mL生理鹽水中1.0 μg/kg右美托咪定的負(fù)荷劑量。排除：肝病、精神疾病、過敏、心動(dòng)過緩、使用α2腎上腺素受體激動(dòng)劑或拮抗劑及任何藥物濫用史者。

1.2 方法 標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀包括無創(chuàng)血壓計(jì)、脈搏血氧儀、心電監(jiān)護(hù)儀和二氧化碳圖和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：用2 mg/kg丙泊酚、2 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨和1 mg咪達(dá)唑侖靜脈內(nèi)誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚注射液 4～6 mg/(kg·h)靜脈持續(xù)泵注，鹽酸瑞芬太尼注射液0.1 ～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60；間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨，維持肌松4個(gè)成串刺激比值(TOF)在0～25%。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，用新斯的明0.04 mg/kg拮抗殘余肌松。當(dāng)病人完全清醒且TOF比率>0.9時(shí)拔除氣管插管。比較輸注前(T0)、輸注結(jié)束時(shí)(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管后(T3)、氣管插管后5 min(T4)和氣管插管后10 min(T5)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在所有3種模式中，病人潮氣量設(shè)置為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，吸氣與呼氣比為1∶1.5，吸入氧濃度為100%。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 3組性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組心率比較(見表2)

表2 3組心率比較(±s) 單位：次/min

與Ⅲ組比較，①P<0.05。

2.3 3組收縮壓比較(見表3)

表3 3組收縮壓比較(±s) 單位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa；與Ⅲ組比較，①P<0.05。

2.4 3組舒張壓比較(見表4)

表4 3組舒張壓比較(±s) 單位：mmHg

與Ⅲ組比較，①P<0.05。

2.5 3組平均血氧飽和度(SpO2)與警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)比較(見表5)

組別例數(shù) T0 SpO2(%)OAA/S(分) T1 SpO2(%)OAA/S(分)Ⅰ組3097.65±1.275.00±0.0096.34±1.67①5.00±0.00①Ⅱ組3097.80±1.185.00±0.0096.42±1.81①4.45±0.62①Ⅲ組3098.75±0.985.00±0.0091.63±1.983.46±0.65

與Ⅲ組比較，①P<0.05。

3 討 論

氣管插管時(shí)導(dǎo)致兒茶酚胺釋放，引起升壓反應(yīng)，導(dǎo)致心率和血壓升高，有研究報(bào)道了使用右美托咪定抑制這種反應(yīng)以及減少麻醉藥的劑量[16]。本研究中，右美托咪定顯著降低了血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，但并未完全抑制。插管可以使血壓增加40%～50%，心率增加20%[17]。這種短暫性高血壓和心動(dòng)過速在年輕病人中可以耐受，但老年病人由于其與心血管和腦血管結(jié)構(gòu)和功能的變化而風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)影響心肌和腦灌注[18]。老年病人的心血管系統(tǒng)由于動(dòng)脈壁彈性喪失，導(dǎo)致高血壓，特別是脈壓大的收縮期高血壓，進(jìn)一步增加全身血管阻力[19-21]，且靜脈系統(tǒng)的僵硬導(dǎo)致自我調(diào)節(jié)預(yù)負(fù)荷的能力有限，心肌僵硬造成舒張?jiān)缙诤屯砥诔溆軗p延遲松弛，導(dǎo)致對容積和壓力變化的耐受性差[22]。因此，在氣管插管期間避免顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化對老年病人很重要。許多方法(如鼻插管)和藥物(如阿片類藥物、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和氟烷)已被嘗試用于鈍化對喉鏡和氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。然而，所有方法都有其自身的局限性[23]。Kentala等[23]觀察了增加右美托咪定劑量對喉鏡和插管的反應(yīng)是否減弱，并報(bào)道1.0 μg/kg的劑量比0.5 μg/kg的劑量更有效。Menda等[24]證實(shí)，當(dāng)以1 μg/kg的劑量使用右美托咪定時(shí)，與安慰劑組相比，收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓在任何時(shí)候均低于基線值；還證明在全身麻醉誘導(dǎo)后，右美托咪定組的心率下降程度高于安慰劑組。在誘導(dǎo)時(shí)，與基線心率相比，安慰劑組的心率較低。Pipanmekaporn等[25]發(fā)現(xiàn)插管期間和之后10 min的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(心率、收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓)在對照組中明顯高于右美托咪定組(0.7 μg/kg)。

Piao等[26]發(fā)現(xiàn)右美托咪定作為麻醉劑與對照組相比更顯著。Khan等[27]在1.0 μg/kg和0.5 μg/kg劑量的右美托咪定的比較研究中，報(bào)道了使用更高劑量的藥物導(dǎo)致的低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率更高。較低劑量右美托咪定對低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)的相對安全性似乎提供了明確的臨床優(yōu)勢，尤其是在心臟儲(chǔ)備低的老年病人中。

本研究可能的局限性是所有病人使用的阿片類藥物本身都削弱了對喉鏡和插管的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，且無法量化血漿兒茶酚胺水平。

本研究結(jié)果表明，加載劑量為0.5 μg/kg右美托咪定是一種有用的麻醉佐劑，因?yàn)槠渚哂薪档脱鲃?dòng)力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)的最小副作用。