冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的一個(gè)重要方法，是一個(gè)復(fù)雜的心臟手術(shù)，在很多方面改變病人的生理功能[1]。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)是一種綜合的長(zhǎng)期性的服務(wù)，包括醫(yī)療評(píng)估(medical evaluation)、運(yùn)動(dòng)處方(prescriptive exercise)、相關(guān)危險(xiǎn)因素(related risk factor)、健康教育(education)及咨詢(xún)(counseling)、行為干預(yù)(behavioral interventions)[2]。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的一個(gè)環(huán)節(jié)和手段，CABG術(shù)后病人是心臟康復(fù)的主要人群。既往研究已經(jīng)證明，對(duì)冠心病血管重建后的心臟康復(fù)并不會(huì)增加死亡率和心血管事件，反而會(huì)顯著減少心血管事件發(fā)生率[3]。近年來(lái)，有關(guān)CABG術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究較多，但沒(méi)有統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)康復(fù)的方案作為指導(dǎo)。本研究采用Ⅰ期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，并運(yùn)用6 min步行試驗(yàn)(6MWD)、生活質(zhì)量評(píng)分量表比較CABG術(shù)后病人生活質(zhì)量的變化，從而制定出一套適合臨床的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法，以期改善術(shù)后病人心臟功能水平，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年11月—2017年6月行CABG術(shù)的病人44例，其中男28例，女16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)指證，紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；②均由同一手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；③無(wú)合并嚴(yán)重呼吸、肝、腎系統(tǒng)疾病或存在運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)認(rèn)知障礙；④未合并胸部外傷、腫瘤、膽囊結(jié)石、消化道潰瘍等，無(wú)既往開(kāi)胸手術(shù)史；⑤年齡<80歲；⑥經(jīng)病人知情同意并簽署知情同意書(shū)，自愿主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。采用非同期對(duì)照的方法將病人分為試驗(yàn)組(23例)與對(duì)照組(21例)。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)( BMI)、NYHA分級(jí)、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、性別、吸煙史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 對(duì)照組病人均給予CABG術(shù)后常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組除實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施外，同時(shí)予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案是根據(jù)國(guó)內(nèi)外康復(fù)指南[4-6]結(jié)合文獻(xiàn)研究[7]、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)需求的質(zhì)性研究，經(jīng)兩輪15名專(zhuān)家咨詢(xún)最終構(gòu)建出一套CABG術(shù)后病人綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。詳見(jiàn)表2。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間主要根據(jù)個(gè)人自感勞累程度(RPE，Brog 評(píng)分)、美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的代謝當(dāng)量(METs)、談話實(shí)驗(yàn)(talk test)決定?？祻?fù)活動(dòng)前要求病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適主訴。

表2 CABG術(shù)后病人Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

1.3 觀察指標(biāo) 病人均于術(shù)后7 d、3個(gè)月行6 min步行試驗(yàn)及生活質(zhì)量的評(píng)定，具體方法如下。

1.3.1 6MWD 根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)的方案[8]，選擇安靜、通風(fēng)、溫度適宜的心臟外科病房標(biāo)有50 m記號(hào)的直線走廊，走廊兩端各放一把椅子，備病人休息。病人由起點(diǎn)開(kāi)始以自定速度步行，盡可能在6 min內(nèi)行進(jìn)較大距離。全程佩戴遠(yuǎn)程遙測(cè)監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)病人心律、心率。實(shí)驗(yàn)前后對(duì)病人的心律、心率、血氧飽和度、血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)；備有硝酸甘油等搶救藥品。

1.3.2 健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short form health survey，SF-36) 本研究應(yīng)用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯的SF-36中文版[9]，量表包括36個(gè)條目，了解病人的生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康情況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social，SF)、情感職能(role motional，RE)、精神健康(mental health，MH)，對(duì)病人健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。多篇研究心臟術(shù)后病人生活質(zhì)量的文獻(xiàn)均使用SF-36量表作為評(píng)價(jià)工具[10-11]。SF-36量表是生活質(zhì)量測(cè)評(píng)的金標(biāo)準(zhǔn)，信效度好，Cronbach′s α為0.74～0.92[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后6MWD、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較 術(shù)后7 d、3個(gè)月，試驗(yàn)組6MWD明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。試驗(yàn)組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù) 6MWD(m) 術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月住院天數(shù)(d)住院費(fèi)用(元)對(duì)照組21175.24±68.24409.29±110.5910.05±2.65121 781.82±13 857.27試驗(yàn)組23263.91±74.89508.04±122.718.13±1.96108 780.31±25 451.20t值-4.092-2.7942.7412.076P 0.000 0.0080.0090.044

2.2 兩組治療后SF-36評(píng)分比較 術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組PF、RE、GH、VT評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組RP、BP、SF、MH評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組PF、RP、VT、SF、RE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組BP、GH、MH評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 試驗(yàn)組步行實(shí)驗(yàn)前后心率、血壓比較 運(yùn)動(dòng)前后收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

時(shí)間例數(shù)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)運(yùn)動(dòng)前23136.30±16.4281.00±8.3090.04±13.60運(yùn)動(dòng)后23137.21±16.9780.83±8.6091.26±10.69t值-0.4640.134-0.826P 0.6470.895 0.418

注：1 mmHg=0.133 kPa。

3 討 論

Ⅰ期心臟康復(fù)是指病人發(fā)生心臟疾病后早期在住院期間開(kāi)展的心臟康復(fù)治療，主要內(nèi)容包括康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方、心血管危險(xiǎn)因素控制、疾病相關(guān)教育、心理咨詢(xún)以及長(zhǎng)期用藥指導(dǎo)[13]。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的質(zhì)性訪談顯示心臟康復(fù)在臨床開(kāi)展并不樂(lè)觀，一方面國(guó)內(nèi)的心臟康復(fù)項(xiàng)目開(kāi)展不足，另一方面主要與病人對(duì)于心臟事件再發(fā)擔(dān)憂較大、維持不健康的生活習(xí)慣、依從性差等許多因素相關(guān)[14]。病人及醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)CABG病人的積極意義。

3.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)能安全有效地促進(jìn)CABG術(shù)后病人的康復(fù) CABG術(shù)對(duì)病人的身心都是一種創(chuàng)傷和應(yīng)激，為了幫助病人盡快恢復(fù)，術(shù)后早期功能鍛煉是必不可少的。但CABG術(shù)后病人因留置管道多、活動(dòng)無(wú)耐力、傷口疼痛、擔(dān)心運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)擔(dān)等原因而選擇臥床休息，拒絕早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)。但多項(xiàng)研究表明，CABG病人術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練能增加峰值耗氧量、改善心肺功能、提高生活質(zhì)量[15-19]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能增加心臟每搏量并伴有最高攝氧量增加；增強(qiáng)毛細(xì)血管床及氧的利用能力；有改善高血壓、使高密度脂蛋白增高、減少體脂肪、消除不安及抑郁等作用[20]。早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以改善CABG術(shù)后病人循環(huán)系統(tǒng)機(jī)能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成；提高心肌供血和貯血能力，提高心臟利用氧氣的能力，降低心肌耗氧量；改善冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張能力，保障冠狀動(dòng)脈旁路通暢[21]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)的關(guān)節(jié)訓(xùn)練及步行訓(xùn)練的過(guò)程中隨著體位的改變、肢體的活動(dòng)及肌肉的收縮放松，能促進(jìn)靜脈及淋巴回流，加強(qiáng)組織供血供氧，有利于“橋”血管的通暢，減少血栓風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示，術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能有效提高病人的6 min步行距離和生活質(zhì)量，同時(shí)減少了病人的住院天數(shù)及住院費(fèi)用；且運(yùn)動(dòng)前后心率、血壓比較均顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全可靠的。運(yùn)動(dòng)康復(fù)在加速病人康復(fù)的同時(shí)也減少了病人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到雙贏的效果。

3.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)能提高CABG術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)耐力 6 MWD測(cè)試是一個(gè)簡(jiǎn)單可行的測(cè)試，是檢查功能鍛煉對(duì)心臟康復(fù)人群效果可靠有效的措施。Beatty等[22]對(duì)769例穩(wěn)定型心絞痛病人進(jìn)行為期8年的跟蹤發(fā)現(xiàn)，6MWD能預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛病人的心血管事件。6MWD與心力衰竭、心肌梗死和死亡的發(fā)生率有關(guān)，獨(dú)立于傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素和心臟病標(biāo)志物嚴(yán)重程度。6MWD的測(cè)量可以作為一個(gè)簡(jiǎn)單的工具來(lái)監(jiān)控運(yùn)動(dòng)能力和激勵(lì)病人達(dá)到適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)水平。

以往的研究顯示，對(duì)于CABG術(shù)后病人，通過(guò)提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力水平可以改善病人的6MWD[19，23-24]。本研究根據(jù)病人的心功能分級(jí)、代謝當(dāng)量、自覺(jué)勞累程度、心率、血壓等生理指標(biāo)，采取術(shù)后早期有氧運(yùn)動(dòng)方案，針對(duì)CABG術(shù)后病人Ⅰ期康復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練。運(yùn)用自覺(jué)勞累評(píng)分、運(yùn)動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià)病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保了運(yùn)動(dòng)安全性。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月的6MWD均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明術(shù)后Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以加速CABG術(shù)后病人的早期恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)能改善病人的體能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)本研究結(jié)果也表明運(yùn)動(dòng)對(duì)于心臟病人是安全的。本研究結(jié)果還顯示，病人步行試驗(yàn)前后的血壓及心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且參與康復(fù)訓(xùn)練病人均未出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、出汗等不適癥狀。本研究結(jié)果與朱佳琪等[25]的研究結(jié)果是一致的。

3.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)能提高CABG術(shù)后病人的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量的評(píng)定結(jié)果反映了病人對(duì)于治療康復(fù)的效果，對(duì)后續(xù)的康復(fù)具有指導(dǎo)作用并影響整體治療方案設(shè)計(jì)，被認(rèn)為是心臟康復(fù)療效的可靠指標(biāo)[26]。Nilsson等[27]對(duì)慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ級(jí))病人使用高強(qiáng)度有氧間歇訓(xùn)練方案，包括每周有氧舞蹈訓(xùn)練，每次訓(xùn)練持續(xù)50 min(包括熱身和冷卻的時(shí)間)，訓(xùn)練連續(xù)4個(gè)月。結(jié)果顯示試驗(yàn)組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。Arthur等[28]對(duì)249例擇期行CABG術(shù)的病人進(jìn)行干預(yù)，術(shù)前行1周兩次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及健康教育，術(shù)后再進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量提高。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人術(shù)后1個(gè)月PF、GH、VT、RE及術(shù)后3個(gè)月PF、RP、VT、SF、RE評(píng)分均高于對(duì)照組，提示術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于病人生活質(zhì)量改善的持久性。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)的一部分，已經(jīng)被很多研究證明其有效性。本研究表明，術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)在CABG病人的康復(fù)中起到了積極的作用，能安全、有效地提高病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練耐受水平，加速手術(shù)后病人的快速康復(fù)，使病人增加疾病康復(fù)的信心，進(jìn)而改善病人的生活質(zhì)量。本研究證實(shí)，早期院內(nèi)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)有助于提高CABG術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)能力及改善病人的生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合病人的運(yùn)動(dòng)能力制定出科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，協(xié)助病人早期康復(fù)，早日回歸社會(huì)。本研究局限性：本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，需要今后擴(kuò)大樣本量延長(zhǎng)隨訪以進(jìn)一步比較各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)確定運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果，并在隨訪中進(jìn)一步研究病人運(yùn)動(dòng)中心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。