張 璇，楊惠民2，耿 敖，王彥輝，姜紅巖

冠心病(coronary heart disease，CHD)是目前世界范圍內(nèi)危害最大的疾病之一。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)日漸成熟，目前我國冠心病接受PCI術(shù)的病人每年超過50萬人[1]。盡管PCI術(shù)已成為目前冠心病行之有效的治療方法，但PCI術(shù)只能解決病人冠狀動脈內(nèi)的狹窄問題，仍有PCI術(shù)后心絞痛發(fā)作及進(jìn)行性心功能下降、危險因素未控制等諸多問題存在，明顯影響病人生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后[2-5]。冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)成為當(dāng)代康復(fù)研究的熱點問題。生活質(zhì)量作為新一代健康評價指標(biāo)正逐漸被廣泛接受， 用于評價冠心病病人的健康狀態(tài)[1]。生活質(zhì)量評價不僅有助于促進(jìn)病人康復(fù)， 還可以評價治療結(jié)果的終點、預(yù)測治療反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥作為西方醫(yī)學(xué)較好的支持與補(bǔ)充[3]，認(rèn)為冠心病的病位在心，是一種本虛標(biāo)實、虛實夾雜的疾病，通過辨證論治可補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、化痰通絡(luò)，使病人氣血通暢、痰寒化散，減少心絞痛發(fā)作以及延緩心功能惡化，從而實現(xiàn)提高冠心病病人活動耐力、改善生活質(zhì)量的最終目的[4]。本研究通過比較冠心病PCI術(shù)后痰瘀互結(jié)證病人應(yīng)用心臟康復(fù)治療及心臟康復(fù)聯(lián)合中藥處方治療的效果，評估丹蔞片對冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)病人生活質(zhì)量的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)、中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)的病人50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為治療組(25例)與對照組(25例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡18～80歲；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級，意識及智力水平正常，自愿接受，能配合完成體征及相關(guān)理化檢查等資料采集的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征(ACS)急性期；NYHA心功能Ⅳ級；未控制的嚴(yán)重心律失常；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；未控制的高血壓[靜息收縮壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或靜息舒張壓>100 mmHg]；有嚴(yán)重關(guān)節(jié)或呼吸系統(tǒng)疾??；急性非心源性疾病，如感染、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)；其他研究者認(rèn)為不適合入選的疾病，研究過程中依從性差，不能按研究設(shè)計正常進(jìn)行或不能配合資料采集的病人。

1.2 方法 對成功行冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行篩選，符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的病人入選并簽署知情同意書。病人在進(jìn)行心臟康復(fù)前均進(jìn)行簡明健康狀況量表(SF-36)、西雅圖心絞痛量表(SAQ)、心肺運(yùn)動試驗的最大攝氧量、無氧閾時攝氧量評估。兩組病人均給予心臟康復(fù)五大處方干預(yù)。具體如下：

1.2.1 藥物處方 對照組參照2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南選擇二級預(yù)防藥物。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用丹蔞片，每次5片，每日3次，規(guī)律服藥1個月。

1.2.2 運(yùn)動處方 主要依據(jù)心肺運(yùn)動試驗結(jié)果結(jié)合無氧閾參數(shù)制定運(yùn)動處方?；緝?nèi)容包括運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間、運(yùn)動頻率和注意事項。運(yùn)動方式：以有氧運(yùn)動為主，以抗阻運(yùn)動和柔韌性運(yùn)動為補(bǔ)充。有氧運(yùn)動選擇行走、踏車，每次運(yùn)動30 min，運(yùn)動頻率為每周3次?？棺柽\(yùn)動使用彈力帶，每次訓(xùn)練8組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2次，自我感覺勞累程度在“比較輕”到“有點用力”之間。柔韌性訓(xùn)練宜每天進(jìn)行，每次5 min，每次訓(xùn)練8個主要肌群。平衡功能與協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：雙足至單足、睜眼至閉眼、靜態(tài)至動態(tài)，強(qiáng)度由易至難，每次5 min，每日3組，每周3 d。

1.2.3 營養(yǎng)處方 使用微型營養(yǎng)評估簡易法(short-form mini nutritional assessment，MNA-SF)評估營養(yǎng)水平，對于中重度異?；蚝喜⒊?肥胖、體重過低、血脂異常、糖尿病、高血壓病人，由營養(yǎng)科專科會診制定營養(yǎng)處方。

1.2.4 心理處方 應(yīng)用病人健康問卷-9項(PHQ-9)、廣泛焦慮問卷7項(GAD-7)進(jìn)行心理狀況初篩，結(jié)果為輕度異常病人由康復(fù)中心醫(yī)護(hù)人員給予健康教育、心理疏導(dǎo)，康復(fù)過程中觀察病人情緒狀態(tài)，必要時重新評估，輕度焦慮及抑郁治療以運(yùn)動康復(fù)為主，結(jié)合應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)學(xué)中精神攝養(yǎng)、氣功和自然環(huán)境等多種方法；中重度焦慮和抑郁癥狀病人由心理科醫(yī)生給予干預(yù)。

1.2.5 戒煙處方 宣教：對吸煙者采用“5R”法進(jìn)行干預(yù)，包括強(qiáng)調(diào)健康相關(guān)性(relevance)、危害(risk)、益處(rewards)、障礙(roadblocks)和重復(fù)(repetition)；生活方式干預(yù)：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)運(yùn)動、遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境、調(diào)暢情志；重度煙草依賴病人給予戒煙藥物伐尼克蘭治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①運(yùn)用SF-36調(diào)查治療前及治療1個月后病人的生活質(zhì)量。SF-36是一種被廣大科研工作者實踐證明了的生活質(zhì)量測評工具，對評估慢性疾病病人的生活質(zhì)量具有良好的效果[5]。選取SF-36中的35個條目進(jìn)行測試，分為生理健康(PC) 和心理健康(MC)兩個方面，其中 PC包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)和總體健康(GH)4個維度；MC包括活力(VT)、社會職能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)4個維度。②SAQ是由美國學(xué)者Spertus等[6]設(shè)計應(yīng)用于冠心病病人特定的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量的自測量表，共分為5大項19個條目：軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)知程度。條目總分為100分，評分越高，病人生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。國外應(yīng)用表明，此量表具有良好的信度、效度、反應(yīng)度[7]。③峰值攝氧量(peakVO2)：達(dá)到最大運(yùn)動負(fù)荷時的攝氧量；無氧閾時攝氧量：達(dá)到無氧代謝閾值時的攝氧量。峰值攝氧量是反映病人心肺耐力的指標(biāo)，無氧閾時攝氧量是反映病人有氧運(yùn)動能力的指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 50例病人均順利完成1個月的治療和隨訪，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。兩組病人均未退出試驗，無不良事件發(fā)生。

表1 兩組基線資料比較

注：SBP為收縮壓；DBP為舒張壓；LDL為低密度脂蛋白；HDL為高密度脂蛋白；Cr為肌酐；FBG為空腹血糖；LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)。

2.2 兩組SF-36評分比較 治療組PF、RP、BP、GH、SF5個維度評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組VT、RE和MH評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組SF-36評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組SAQ評分比較 治療組心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意度3個維度評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組軀體活動受限程度、疾病認(rèn)知程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組SAQ量表評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組峰值攝氧量、無氧閾時攝氧量比較 兩組峰值攝氧量及無氧閾時攝氧量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)峰值攝氧量無氧閾時攝氧量治療組251 129.37±100.23783.25±85.73對照組251 009.78±96.98710.91±79.85P 0.5080.167

2.5 安全性分析 兩組均無不良事件發(fā)生。

3 討 論

隨著理論和技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠心病PCI術(shù)后病人康復(fù)治療的地位越來越高，但其中又以西方醫(yī)學(xué)的理論和治療為主。在“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”大背景下，如何將更多的中醫(yī)藥元素加入冠心病PCI術(shù)后病人的康復(fù)治療是中醫(yī)心血管專業(yè)醫(yī)者探索的問題。

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇，其發(fā)病多與氣血虧虛、痰瘀互結(jié)有關(guān)。故治療上主要給予益氣化痰、活血通絡(luò)的方藥。其中，丹蔞片是2015年上市的針對冠心病痰瘀互阻證病人的國家保護(hù)品種中藥，方中栝蔞皮、丹參寬胸活血化痰散結(jié)；薤白、川芎、赤芍、郁金通絡(luò)活血化瘀；加黃芪補(bǔ)氣以治其本，氣助血行而化瘀。葛根升清既助黃芪之力，又引溫腎之品上交于心，亦為臣藥；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血；郁金可上行心及包絡(luò)，為氣中血藥；川芎上可行頭目，下可行血海，為血中氣藥；丹參苦微寒，專入心肝二經(jīng)，皆有引經(jīng)報使之功效。如此結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，瀉實補(bǔ)虛，治標(biāo)兼治本[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，丹蔞片通過上調(diào)Bcl-2的表達(dá)，下調(diào)Caspase-3的表達(dá)，從而減輕心肌細(xì)胞凋亡，減少心肌梗死面積，保護(hù)心肌缺血損傷[9]，臨床應(yīng)用后可顯著增加冠心病病人心電圖療效有效率及心絞痛總有效率[3]，冠心病病人心肺儲備和運(yùn)動耐力的下降嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[10]。本研究應(yīng)用SF-36量表和SAQ量表對病人的生存質(zhì)量進(jìn)行了測定。以上量表應(yīng)用于評價冠心病病人生存質(zhì)量的可靠性已經(jīng)被相關(guān)研究證實，能夠準(zhǔn)確、全面地反映我國冠心病病人的生存質(zhì)量，具有良好的信度和效度[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組生存質(zhì)量優(yōu)于對照組，這可能是由于丹蔞片減輕病人心絞痛癥狀、改善病人氣短乏力癥狀所致。關(guān)于運(yùn)動耐力與生存質(zhì)量之間的相關(guān)性，國內(nèi)外也已做過很多研究，Kitzman等[12]在分析運(yùn)動耐力下降的病理生理機(jī)制時發(fā)現(xiàn)，低下的運(yùn)動耐力常伴隨病人生存質(zhì)量下降，兩者之間有顯著相關(guān)性，其中峰值攝氧量較好地反映了心肺儲備功能[13]。本研究將50例冠心病PCI術(shù)后病人隨機(jī)分為兩組，治療組在心臟康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予丹蔞片治療1個月；評估并比較干預(yù)前后兩組病人的生活質(zhì)量指標(biāo)、心絞痛有效性指標(biāo)及心肺適能指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丹蔞片可顯著改善冠心病病人的生活質(zhì)量及心絞痛發(fā)作情況，但并未明顯增加峰值攝氧量及無氧閾時攝氧量。這與既往丹蔞片的相關(guān)臨床研究結(jié)果一致。

綜上所述，在冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)病人中加入丹蔞片治療，可減少心絞痛發(fā)作，提高心肺適能和生活質(zhì)量；是發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，建立一套具有中國特色的、中醫(yī)藥參與的綜合心臟康復(fù)的有益探索[14]。