王 泉，徐慧琴，汪 會，余文靜，張 丹

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是常見的消化道惡性腫瘤，我國CRC發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢，且出現(xiàn)患者年輕化傾向[1]。18F-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)PET/CT做為一種解剖顯像與功能顯像相結(jié)合的成像方式，在腫瘤的診斷、術(shù)前分期及預(yù)后判斷上具有重要價值[2]。Uchiyama et al[3]僅研究了SUV值與CRC臨床特征的關(guān)系；丁重陽 等[4]的研究缺乏關(guān)于基因突變及腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)分析?，F(xiàn)從術(shù)后腫瘤組織標(biāo)本特征、TNM分期及腫瘤標(biāo)志物3個層面系統(tǒng)性的分析代謝參數(shù)最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)、平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(mean standardized uptake value, SUVmean)、代謝體積 (metabolic tumor value,MTV)及糖酵解總量(total lesion glycolysis,TLG)與臨床特征及腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類抗原199(carbohydrate antigen199,CA199)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2015年6月～2018年6月手術(shù)且術(shù)后病理確診結(jié)直腸癌患者76例(其中男45例，女31例)的臨床資料，年齡17～97(66.11±13.64)歲，所有患者均于術(shù)前2周內(nèi)行PET/CT檢查，且均為首次診斷結(jié)直腸癌，檢查前未行任何腫瘤相關(guān)性治療。

1.2 檢查方法采用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科德國Simens公司Biograph Truepoint(52環(huán)64排)PET/CT儀，顯像劑18F-FDG購自南京安迪科公司，放化純度>95%?；颊哂跈z查前禁食6 h以上，血糖<11.1 mmol/L，按照5.55 MBq/kg靜脈注射18F-FDG，顯像劑注射后靜臥1 h，排空膀胱后采集圖像，先行64排螺旋CT掃描，管電流110 mA，管電壓120 kV，螺距0.8，層厚5 mm，進(jìn)行全身掃描，PET顯像采用3D模式采集，1 min/床位，基于CT對PET圖像進(jìn)行衰減校正、迭代重建，在MEDEX工作站上自動融合得到PET圖像；所有患者均于術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行過血清CEA、CA199及VEGF的測定。

圖1 升結(jié)腸中分化腺癌伴肝轉(zhuǎn)移18F-FDG PET/CT 圖像A：最大密度投影圖；B：原發(fā)灶冠狀位；C：原發(fā)灶矢狀位；D：原發(fā)灶軸位；E：肝轉(zhuǎn)移灶軸位

1.3 圖像分析經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的PET/CT醫(yī)師共同閱片，沿CRC原發(fā)灶勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，以SUVmax的40%為閾值，由工作站軟件自動對病灶進(jìn)行容積分割，得出原發(fā)灶SUVmean、MTV，并計(jì)算得到TLG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示；采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn)比較各組間代謝參數(shù)的差異；采用Spearman相關(guān)性分析各代謝參數(shù)與臨床病理特征及腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRC原發(fā)灶代謝參數(shù)76例CRC原發(fā)灶均表現(xiàn)為放射性攝取增高，原發(fā)灶SUVmax、SUVmean、MTV、TLG分別為13.15(9.10，16.40)、7.50(5.20，9.70)、16.30(9.32，24.10) cm3、114.75(61.45，201.12) g。典型病例見圖1。

2.2 各組間代謝參數(shù)比較不同性別、年齡、病灶沿腸長度、N分期、M分期、血清CEA、CA199及VEGF原發(fā)灶SUVmax及SUVmean差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同T分期、組織學(xué)分化程度及Kras基因突變CRC原發(fā)灶SUVmax及SUVmean差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。不同性別、年齡、M分期、Kras基因突變、CEA、CA199原發(fā)灶MTV及TLG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同病灶沿腸長度、T分期、組織學(xué)分化程度及血清VEGF原發(fā)灶MTV及TLG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同N分期MTV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SUVmax、SUVmean及TLG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 原發(fā)灶代謝參數(shù)與臨床特征及腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性分析原發(fā)灶SUVmax、SUVmean、MTV及TLG均與分化程度及T分期有相關(guān)性，而與性別、年齡、M分期、CEA及CA199無相關(guān)性，MTV及TLG與病灶沿腸道長度及VEGF有相關(guān)性，SUVmax及SUVmean與病灶沿腸道長度及VEGF無相關(guān)性，MTV與N分期有相關(guān)性，SUVmax、SUVmean及TLG與N分期無相關(guān)性，SUVmax及SUVmean與Kras基因突變有相關(guān)性，MTV及TLG與Kras基因突變無相關(guān)性。見表3。

表1 不同臨床特征及血清腫瘤標(biāo)志物SUVmax及SUVmean比較

續(xù)表1

表2 不同臨床特征及血清腫瘤標(biāo)志物MTV及TLG比較

3 討論

既往的多數(shù)研究[4-5]認(rèn)為SUVmax、SUVmean、MTV及TLG與腫瘤大小或最大徑有關(guān) ，但由于CRC原發(fā)灶生長方式的多樣性(沿腸道浸潤式生長或局部隆起腫塊式生長)，因此，腫瘤大小或最大徑所反應(yīng)的CRC原發(fā)灶信息不明確。本文選取病灶沿腸長度做為分組依據(jù)，旨在區(qū)分其中的不同，結(jié)果顯示MTV及TLG與病灶沿腸長度呈正相關(guān)(P<0.05)，而SUVmax及SUVmean與之無相關(guān)性(P>0.05)，提示MTV及TLG可以更好的反應(yīng)病灶沿腸道生長情況，有助于CRC沿腸長度的測算，進(jìn)而有助于病灶手術(shù)切除范圍的確定。由于病灶局部隆起高度的測量存在一定的困難，本文未對其進(jìn)行進(jìn)一步探究。原發(fā)灶SUVmax、SUVmean、MTV及TLG均與組織學(xué)分化程度有相關(guān)性(P<0.05)，相關(guān)性TLG(ρ=0.295)>SUVmax(ρ=0.258)>MTV(ρ=0.238)>SUVmean(ρ=0.235)，這與既往的研究結(jié)果是相似的，可能是由于低分化的腫瘤組織相對于中高分化者對于葡萄糖的攝取及利用更多，同時腫瘤組織的生長速度更快，因此PET/CT代謝參數(shù)，尤其是TLG可在一定程度上反應(yīng)CRC的分化程度，有利于患者的預(yù)后判斷。近年來，關(guān)于CRC基因突變的相關(guān)研究逐漸成為熱門，其中Kras基因突變與患者預(yù)后及化療方案的制訂均存在一定的關(guān)系[6-7]。本研究中SUVmax及SUVmean與CRC腫瘤組織Kras基因突變呈正相關(guān)(P<0.05)，突變型大于野生型，對于失去手術(shù)時機(jī)且難以耐受腸鏡檢查的患者， SUVmax及SUVmean在治療方案的制訂上可能有一定的價值。

在TNM分期的相關(guān)研究中，SUVmax、SUVmean、MTV及TLG均與T分期有一定的相關(guān)性(P<0.05)，由大到小TLG(ρ=0.541)>MTV(ρ=0.444)>SUVmax(ρ=0.274)>SUVmean(ρ=0.256)，這與既往的研究結(jié)果是一致的；本研究中僅MTV與N分期呈正相關(guān)(P<0.05)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組MTV高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，SUVmax、SUVmean及TLG均與N分期無相關(guān)性(P>0.05)，各代謝參數(shù)均與M分期無相關(guān)性(P>0.05)，這與既往的研究結(jié)果是不完全一致的[4，8]，推測其原因：① 本研究采用SUVmax的40%作為閾值進(jìn)行容積分割得到SUVmean、MTV及TLG值，可能是由于閾值的不同造成的差異；② 由于腸道的生理性攝取，SUV及MTV的測定易受影響；③ 由于本研究選取的是行手術(shù)治療的患者，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者相對較少，且多數(shù)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)移病灶較少，對于廣泛轉(zhuǎn)移患者的臨床資料缺乏研究，進(jìn)而導(dǎo)致各代謝參數(shù)與M分期不存在相關(guān)性，該推測有待進(jìn)一步研究。

18F-FDG PET/CT聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物在CRC篩查、診斷及復(fù)發(fā)監(jiān)測中得到廣泛的應(yīng)用，既往研究[9]認(rèn)為CRC原發(fā)灶SUVmax與CEA及CA199無相關(guān)性，本研究的結(jié)果與其一致，并進(jìn)一步分析得到SUVmean、MTV及TLG同樣與CEA及CA199無相關(guān)性(P<0.05)。VEGF的血清濃度升高與結(jié)直腸癌病變密切相關(guān)[10]，血清VEGF做為一種新型的腫瘤標(biāo)志物，在臨床工作中，其價值越來越得到肯定，本研究中MTV及TLG與血清VEGF存在一定的相關(guān)性(P<0.05)。因此，PET/CT聯(lián)合血清VEGF的測定對于CRC患者的預(yù)后判斷相對于CEA及CA199可能更有價值。