李驥 帥永明 涂淑強(qiáng) 曾凡輝

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330006）

隨著我國(guó)交通、工業(yè)的不斷發(fā)展和車(chē)輛數(shù)量的不斷增加，高能量創(chuàng)傷事故的患者也在不斷增加，對(duì)于此類(lèi)患者，不僅表現(xiàn)為損傷部位的嚴(yán)重骨折，其中大多數(shù)伴有神經(jīng)血管損傷和大面積軟組織污染缺陷。患者常因損傷、感染等導(dǎo)致皮膚缺損和骨外漏，需要進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)。皮瓣移植術(shù)可促進(jìn)患者傷口愈合，但存在供區(qū)二次損傷、術(shù)后瘢痕影響美觀、患肢制動(dòng)導(dǎo)致臨近關(guān)節(jié)攣縮僵硬及移植皮瓣感覺(jué)較差等缺點(diǎn)[1]。本研究對(duì)比了皮膚牽張術(shù)聯(lián)合生肌拔毒散與皮膚牽張術(shù)結(jié)合常規(guī)換藥治療皮膚缺損的療效觀察。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016 年6 月～2019 年4 月我院收治的19 例大面積皮膚缺損患者，根據(jù)治療方法的不同，分為生肌拔毒散組15 例與常規(guī)換藥組14 例。生肌拔毒散組男11 例，女4 例；年齡21～58歲，平均42.27 歲；單純骨折12 例，骨折合并神經(jīng)血管損傷3 例；皮膚缺損部位：小腿12 例，足部2 例，大腿1 例；致傷原因：交通事故7 例，機(jī)器擠壓傷1例，高處墜落傷2 例，重物砸傷3 例，骨折鋼板內(nèi)固定后切口不愈合2 例；皮膚缺損范圍：27～125 cm2；損傷嚴(yán)重程度按Gustilo 分型：ⅢA 型10 例，ⅢB 型5 例。常規(guī)換藥組男9 例，女5 例；年齡24～56 歲，平均39.93 歲；單純骨折11 例，骨折合并神經(jīng)血管損傷3 例；皮膚缺損部位：小腿12 例，足部2 例；致傷原因：交通事故9 例，重物砸傷3 例，骨折鋼板內(nèi)固定后切口不愈合2 例；皮膚缺損范圍：32～165 cm2；損傷嚴(yán)重程度按Gustilo 分型：ⅢA 型11 例，ⅢB 型3 例。兩組患者性別、年齡、皮膚缺損面積、Gustilo 分型等基線資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 皮膚牽張術(shù)：患者接受硬膜外麻醉，清創(chuàng)消毒創(chuàng)面及皮膚周緣后，可選擇直徑約為1.0 mm 或1.5 mm 的骨科圓針。圓針的方向與傷口的長(zhǎng)軸對(duì)齊以利于直接閉合傷口。在傷口的一端，在距離傷口邊緣0.5～1.0 cm 的距離處選擇穿刺點(diǎn)，并且從皮膚外側(cè)斜向下將2.0～3.0 cm 圓形針插入真皮層與皮下組織交界處。潛行2.0～3.0 cm 后，再次將其穿出皮膚外，并重復(fù)直至出針處，圓針的邊緣和傷口邊緣為1 cm。選用可持續(xù)皮膚牽張器裝置，擰緊牽張器螺帽至皮膚有擴(kuò)張趨勢(shì)，根據(jù)皮膚所需張力大小維持張力。觀察皮膚是否有擴(kuò)張趨勢(shì)，皮膚顏色沒(méi)有變化，用無(wú)菌敷料覆蓋，手術(shù)時(shí)間約為45 min。

1.3 換藥方法

1.3.1 生肌拔毒散組 生肌拔毒散由南昌市洪都中醫(yī)院藥房制備和統(tǒng)一提供，為院內(nèi)制劑，方劑組成：乳香10 g、沒(méi)藥10 g、煅龍骨10 g、冰片10 g、煅石膏15 g、煅爐甘石10 g、紅粉6 g、血竭10 g、黃丹6 g、輕粉6 g。將上述藥物研磨為極細(xì)的粉末，后儲(chǔ)存在棕色玻璃瓶中備用。使用方法：對(duì)于新鮮的開(kāi)放性損傷（無(wú)骨折或合并骨折），徹底清創(chuàng)，去除壞死組織、血凝塊和異物，必要時(shí)探查神經(jīng)血管損傷（合并有骨折者可視情況行外固定）。對(duì)于閉合緩慢的傷口，若肉芽生長(zhǎng)尚可，可不用分離皮膚邊緣，只需去除傷口表面的壞死組織，行常規(guī)消毒鋪巾清創(chuàng)后，用棉簽取適量生肌拔毒散平鋪、均勻涂抹在創(chuàng)口表面，用無(wú)菌敷料覆蓋傷口并包好。根據(jù)患者的傷口滲出情況，敷料更換頻率為每天1 次或2 次。

1.3.2 常規(guī)換藥組 使用碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底消毒清創(chuàng)，注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，然后用凡士林紗布或無(wú)菌紗布覆蓋傷口并包扎，每日1～2 次。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后臥床，每日換藥1～2 次，并觀察牽張皮膚色澤及骨圓針切割皮膚情況，必要時(shí)調(diào)整皮膚牽張器的松緊度，應(yīng)用前列地爾注射液改善微循環(huán)。7～14 d 后若皮膚牽張至完全覆蓋創(chuàng)面時(shí)行皮膚縫合或行游離植皮術(shù)，視皮膚愈合情況拆除皮膚牽張器。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者住院時(shí)間、創(chuàng)面閉合時(shí)間、手術(shù)次數(shù)的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

生肌拔毒散組1 例患者傷口出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，予減少敷藥劑量后緩解；1 例患者出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)徹底清創(chuàng)及敏感抗生素處理后傷口愈合。常規(guī)換藥組2 例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)徹底擴(kuò)創(chuàng)等治療后好轉(zhuǎn)。生肌拔毒散組6 例患者損傷創(chuàng)面經(jīng)過(guò)2 次牽張術(shù)后痊愈，7 例經(jīng)3 次牽張術(shù)后痊愈，2 例經(jīng)4 次牽張術(shù)后痊愈；常規(guī)換藥組4 例患者缺損創(chuàng)面經(jīng)過(guò)2 次牽張術(shù)后痊愈，7 例經(jīng)3 次牽張術(shù)后痊愈，3 例經(jīng)4 次牽張術(shù)后痊愈。生肌拔毒散組平均住院時(shí)間和創(chuàng)面閉合時(shí)間短于常規(guī)換藥組（P＜0.05），兩組手術(shù)次數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。患者隨訪3～6 個(gè)月，在末次隨訪時(shí)，所有患者下肢皮膚創(chuàng)面缺損均閉合、未出現(xiàn)皮膚壞死。整個(gè)牽張治療過(guò)程中無(wú)克氏針切割皮膚現(xiàn)象，牽張后皮膚色澤同正常皮膚，張力可，毛發(fā)生長(zhǎng)正常。

表1 兩組患者臨床療效比較

表1 兩組患者臨床療效比較

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3 討論

對(duì)于各種創(chuàng)傷，如重物擠壓、車(chē)輛壓傷等造成的肢體皮膚缺損，常通過(guò)皮片移植手術(shù)及皮瓣移植手術(shù)修復(fù)[2]。植皮手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、取材方便的優(yōu)點(diǎn)，但受取材部位的限制，愈合后皮片較薄不耐摩擦，可能有色素沉著[3]。對(duì)于復(fù)雜創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)面如骨外露等，則無(wú)法行皮片移植術(shù)，而皮瓣移植修復(fù)術(shù)的手術(shù)操作難度大，故未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。皮膚牽張術(shù)用于拉伸皮膚以修復(fù)骨暴露和大量皮膚缺失的創(chuàng)面，則最大限度地減輕了患者二次損傷，提高療效[4]。臨床工作中，皮膚牽張術(shù)可用于多種因素導(dǎo)致的皮膚缺損創(chuàng)面，包括嚴(yán)重開(kāi)放性骨折伴皮膚缺損、骨缺損、骨筋膜室綜合征、筋膜間室切開(kāi)術(shù)、手術(shù)切口感染不能閉合、糖尿病足潰瘍、瘢痕切除等引起的皮膚缺損。皮膚牽張術(shù)用于四肢、軀干、腹部等部位的皮膚缺損，可將復(fù)雜的不規(guī)則皮膚缺損修復(fù)轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單的縫合，因此在臨床上逐漸得到推廣。

在嚴(yán)重開(kāi)放性骨折患者的皮膚缺損中，常伴有局部嚴(yán)重的軟組織污染，感染發(fā)生率較高等風(fēng)險(xiǎn)，單純使用皮膚牽張術(shù)時(shí)，其肉芽組織生長(zhǎng)較緩慢，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。而生肌拔毒散在歷代中醫(yī)外科典籍中都有記載，享有傷科瘡瘍圣藥之美稱(chēng)，其方劑主要由乳香、沒(méi)藥、冰片、煅爐甘石、煅龍骨、煅石膏、血竭、輕粉、紅粉、黃丹等藥物組成[5～6]。方中乳香、沒(méi)藥可活血化瘀止痛；冰片味辛苦，微寒，功效性走而不守，亦能生肌止痛，生肌斂瘡；煅爐甘石則具收濕斂瘡之效；煅石膏和煅龍骨相配，生肌斂瘡之功效更甚；血竭祛瘀定痛、止血生肌；輕粉外用有明顯殺菌作用；紅粉祛腐、生肌、拔毒、祛膿，與黃丹合用，解毒去腐生新之力更著[6]?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)也證明[7～11]：（1）生肌拔毒散可抑制微生物尤其是細(xì)菌的生長(zhǎng)，具有抗感染的作用，尤其是對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、大腸埃希氏菌等有明顯的殺（抑）菌作用；（2）生肌拔毒散可擴(kuò)張局部小血管，改善血液循環(huán)，促進(jìn)皮膚新陳代謝和新生的肉芽組織生長(zhǎng)；（3）生肌拔毒散還能減輕傷口的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，減少局部瘢痕攣縮，改善皮膚彈性等。因此，筆者根據(jù)既往文獻(xiàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，將皮膚牽張術(shù)與生肌拔毒散結(jié)合應(yīng)用，以期收到更好的臨床療效，特別是在促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和降低感染風(fēng)險(xiǎn)方面。

本研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，對(duì)于年齡、性別和皮膚缺損程度相似的患者，單純常規(guī)換藥可能存在一定的不足之處，而在結(jié)合應(yīng)用生肌拔毒散后，患者創(chuàng)面閉合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)換藥組（P＜0.05），說(shuō)明生肌拔毒散確實(shí)具有促進(jìn)切口愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)的效果，兩者結(jié)合使用可提高皮膚牽張術(shù)的療效。但由于其方中含有鉛、汞等對(duì)局部軟組織刺激性較大的重金屬藥物，故對(duì)肝腎功能不全的患者應(yīng)慎用[12]，且在敷藥后注意觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)過(guò)敏等情況應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理?？偟膩?lái)說(shuō)，皮膚牽張術(shù)結(jié)合生肌拔毒散治療皮膚缺損的臨床療效滿意，操作簡(jiǎn)便，值得推廣使用。