楊 蕊 甄秀梅 張春妤 巴妮娜 王 妍 梁華茂 李 蓉 馬彩虹 劉 平 喬 杰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，教育模式也持續(xù)更新[1]。北京市自2006年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。婦產(chǎn)科住院醫(yī)師臨床教學(xué)不僅要求受培訓(xùn)者醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，同時(shí)需要嚴(yán)格、規(guī)范化培養(yǎng)其各類操作和手術(shù)的動(dòng)手能力?！皩?dǎo)師制”(tutorial system)[2]是借鑒大學(xué)研究生教學(xué)模式，由學(xué)生根據(jù)自身需求，選擇導(dǎo)師和研究方向，學(xué)習(xí)某個(gè)特定知識(shí)領(lǐng)域的教學(xué)制度。在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中實(shí)行導(dǎo)師制教學(xué)，全程由固定導(dǎo)師負(fù)責(zé)為受培訓(xùn)人員設(shè)計(jì)指導(dǎo)臨床學(xué)習(xí)和科研項(xiàng)目進(jìn)度，同時(shí)接受科室各級(jí)帶教老師的輔助和指導(dǎo)。導(dǎo)師制在婦產(chǎn)科繼續(xù)教育中起到積極作用[3]，但數(shù)據(jù)較為有限。本研究回顧性分析我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制近4年(2014年9月～2018年9月)數(shù)據(jù)，并與2010年9月～2014年9月入科培訓(xùn)的無(wú)導(dǎo)師組進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科是國(guó)家婦產(chǎn)科學(xué)重點(diǎn)?？疲?008年成為北京市住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。我院自2014年9月開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員導(dǎo)師制，按照教育處相關(guān)規(guī)定，住院醫(yī)師的導(dǎo)師要求具有副主任醫(yī)師或以上職稱，已通過院級(jí)教學(xué)資格準(zhǔn)入，并有較強(qiáng)的科研基礎(chǔ)，有相關(guān)臨床和科研SCI文章發(fā)表。

本研究納入2010年9月～2018年9月我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員84人，其中有導(dǎo)師組54人，無(wú)導(dǎo)師組30人。輪轉(zhuǎn)部門包括婦科病房、產(chǎn)科病房、門診(包括計(jì)劃生育)、生殖中心4個(gè)部門。參加培訓(xùn)住院醫(yī)師均為本科以上學(xué)歷。至2018年12月，有導(dǎo)師組住院醫(yī)師出科考核次數(shù)120人次，無(wú)導(dǎo)師組住院醫(yī)師出科考核次數(shù)為75人次，出科考核次數(shù)為1～4次/人。2組年齡、學(xué)歷水平、畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校等級(jí)和目前原單位級(jí)別差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見表1。

1.2 研究方法

住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)每個(gè)部門后出科考核，滿分100分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由我院教育處及婦產(chǎn)科教研組制定，每項(xiàng)由1名評(píng)分教師按照學(xué)生考試表現(xiàn)給予相應(yīng)分?jǐn)?shù)。平時(shí)表現(xiàn)包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(15分)、工作量(25分)、勞動(dòng)紀(jì)律(10分)3項(xiàng)基本考核內(nèi)容，由所輪轉(zhuǎn)部門的帶組教師(1人)打分。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)從工作責(zé)任心、醫(yī)患關(guān)系、服務(wù)態(tài)度3個(gè)方面打分，每項(xiàng)5分；工作量從是否及時(shí)準(zhǔn)確完成工作和上級(jí)醫(yī)師交給的任務(wù)方面打分，共25分；勞動(dòng)紀(jì)律從尊師守規(guī)、醫(yī)護(hù)和諧方面打分，每項(xiàng)5分。出科考試考核為4站多站式考試，由科室安排考官，分別考核病史采集(5分)、體格檢查+病歷書寫(10分)、臨床思維考核(15分)、臨床技能操作(20分)的能力。病史采集考核是否重點(diǎn)突出、內(nèi)容全面、醫(yī)患和諧，共5分。體格檢查考核是否熟練輕柔、全面細(xì)致、有愛傷觀念，共5分；病歷書寫考核是否條理清晰、重點(diǎn)突出、字跡工整、格式正確，共5分。臨床思維考核是否診斷準(zhǔn)確、鑒別診斷全面、有合理的診療計(jì)劃，并配合專業(yè)知識(shí)擴(kuò)展和專業(yè)英語(yǔ)，共15分。臨床技能操作考核是否能夠熟練操作，以及操作步驟是否正確，每項(xiàng)10分，共20分。具體評(píng)分見圖1。統(tǒng)計(jì)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段合格率以及培訓(xùn)期間科研文章(綜述和論著)發(fā)表數(shù)量。

表1 2組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員基本情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 婦產(chǎn)科臨床各部門輪轉(zhuǎn)出科考核成績(jī)

有導(dǎo)師組輪轉(zhuǎn)各部門出科考核總成績(jī)顯著高于無(wú)導(dǎo)師組(P<0.05)，其中工作量、勞動(dòng)紀(jì)律成績(jī)2組差異無(wú)顯著性(P>0.05)，但有導(dǎo)師組病史采集、體格檢查+病歷書寫、臨床思維和臨床技能操作成績(jī)均顯著高于無(wú)導(dǎo)師組(P<0.05)，見表2。

圖1 北京大學(xué)第三醫(yī)院出科考試評(píng)分表(外科系統(tǒng))

2.2 北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段通過率

2015、2016年(無(wú)導(dǎo)師住院醫(yī)師)我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段考試通過率分別為62.5%、66.7%；2017、2018年 (有導(dǎo)師住院醫(yī)師)通過率均為100.0%(表3)。

2.3 住院醫(yī)師科研論文撰寫能力、科研產(chǎn)出增加

非研究生住院醫(yī)師培訓(xùn)無(wú)硬性科研論文產(chǎn)出要求。在實(shí)行導(dǎo)師制前，2013、2014年非在讀研究生住院醫(yī)師規(guī)培期間發(fā)表科研文章數(shù)量為0；實(shí)施導(dǎo)師制后，自2015年始每年有科研文章發(fā)表1～2篇(表4)。

表2 2組住院醫(yī)師婦產(chǎn)科各部門輪轉(zhuǎn)出科考核成績(jī)比較 分

有導(dǎo)師組考核次數(shù)120人次，無(wú)導(dǎo)師組考核次數(shù)為75人次

表3 2015～2018年婦產(chǎn)科北京市規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師一階段考核通過率

表4 非在讀研究生住院醫(yī)師發(fā)表臨床科研文章數(shù)量

3 討論

導(dǎo)師制最先產(chǎn)生于14世紀(jì)英國(guó)牛津大學(xué)，真正具有現(xiàn)代意義的導(dǎo)師制是在19世紀(jì)初牛津大學(xué)考試制度改革之后建立起來(lái)的。導(dǎo)師對(duì)學(xué)生在整個(gè)培養(yǎng)過程中進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同，其師生關(guān)系更加密切，強(qiáng)調(diào)依據(jù)學(xué)生個(gè)性特點(diǎn)而因材施教，同時(shí)還要指導(dǎo)學(xué)生的生活[4]。在教學(xué)內(nèi)容上，不僅重視傳授知識(shí)，教學(xué)相長(zhǎng)，更重要的是在治學(xué)態(tài)度、思維方式、價(jià)值觀念及綜合素質(zhì)等對(duì)學(xué)生給予潛移默化的影響[5]。其核心在于教會(huì)學(xué)生如何獨(dú)立思考和處理問題，是基于過程的學(xué)習(xí)方法，導(dǎo)師只是作為推動(dòng)者而不是教練[6]。

我院2014年實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制以來(lái)，教學(xué)效果改善明顯，出科考試臨床考核成績(jī)和北京市住院醫(yī)師第一階段通過率顯著提升，住院醫(yī)師在受培訓(xùn)過程中的歸屬感和學(xué)術(shù)交流增強(qiáng)，科研產(chǎn)出增加，同時(shí)促進(jìn)了導(dǎo)師的教學(xué)能力提升。

3.1 導(dǎo)師制對(duì)臨床能力提高的作用

以往婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)，只限定其對(duì)婦產(chǎn)科各個(gè)部門的輪轉(zhuǎn)和時(shí)間、管理患者數(shù)量、完成手術(shù)類別和數(shù)量等。在既往的管理模式下，盡管制定了各種醫(yī)療制度和住院醫(yī)師管理規(guī)定，但往往執(zhí)行效力不強(qiáng)，教學(xué)效果欠佳。實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制，能夠通過教學(xué)秘書、導(dǎo)師、行政主管等不同層次加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的管理與考核，更加合理安排、調(diào)整學(xué)習(xí)和輪轉(zhuǎn)的時(shí)間、進(jìn)度，并對(duì)指導(dǎo)教師的工作成果進(jìn)行定期檢查，保證教學(xué)效果。

進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)生多來(lái)自基層醫(yī)院和剛剛走出醫(yī)學(xué)院校大門的低年資醫(yī)生，學(xué)歷和臨床水平往往還處于初步接觸臨床患者診治的初期階段，對(duì)于知識(shí)和技能的掌握程度還較淺，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，但接受和可培養(yǎng)程度強(qiáng)。在跟隨導(dǎo)師診治疾病過程中，導(dǎo)師可以有針對(duì)性地對(duì)住院醫(yī)師有進(jìn)行講解；住院醫(yī)師在臨床工作或自學(xué)過程中遇到問題，可以隨時(shí)與導(dǎo)師溝通求教，這樣的教學(xué)過程促進(jìn)住院醫(yī)師的專業(yè)理論水平和臨床技能的提高，并且增強(qiáng)了醫(yī)患溝通實(shí)踐能力。在2014年9月后入科有導(dǎo)師的住院醫(yī)師中，出科考試臨床病史采集成績(jī)[(4.4±0.6)分vs.(4.2±0.4)分,t=-2.561,P=0.011]、體格檢查+病歷書寫成績(jī)[(9.1±0.7)分vs.(8.4±0.9)分,t=-5.610,P=0.000]顯著提高。

臨床思維能力和臨床技能操作改善方面，實(shí)施導(dǎo)師制后，導(dǎo)師還往往會(huì)利用網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，建立同年資研究生、住院醫(yī)師的微信群，利用這些交流平臺(tái)和學(xué)生實(shí)時(shí)互動(dòng)，在臨床、科研方面發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)交流，隨時(shí)進(jìn)行實(shí)用性很強(qiáng)的以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)教學(xué)模式，并且分享臨床中遇到典型病例的診治過程和實(shí)踐討論。同級(jí)別臨床醫(yī)生之間也對(duì)發(fā)現(xiàn)的臨床問題通過查閱病例、相關(guān)文獻(xiàn)、臨床共識(shí)和指南等進(jìn)行學(xué)習(xí)，使知識(shí)的掌握更加全面牢固；通過臨床技巧的分享，改善手術(shù)和操作技能，帶動(dòng)同級(jí)別醫(yī)生共同進(jìn)步。實(shí)施導(dǎo)師制后，住院醫(yī)師臨床思維考核成績(jī)[(13.2±1.1)分vs.(12.0±2.2)分,t=-4.574 ,P=0.000]和臨床技能操作[(18.3±1.2)分vs.(16.4±2.1)分,t=-7.113,P=0.000]均顯著提高。與早年開展導(dǎo)致制繼續(xù)教育培訓(xùn)報(bào)道數(shù)據(jù)相似[3]。

由于導(dǎo)師制在臨床能力各個(gè)方面對(duì)于住院醫(yī)師的培訓(xùn)更加嚴(yán)格和有效，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段考試通過率從無(wú)導(dǎo)師制62.5%(5/8)、66.7%(8/12)提高到有導(dǎo)師制后100.0%(9/9)，效果顯著。

3.2 導(dǎo)師制促進(jìn)臨床科研能力提升

導(dǎo)師可以有選擇性的根據(jù)住院醫(yī)師的科研能力進(jìn)行培養(yǎng)，指導(dǎo)住院醫(yī)師在常規(guī)臨床工作之余對(duì)感興趣的亞?？品较蜻M(jìn)行文獻(xiàn)查閱，參與課題的設(shè)計(jì)和實(shí)施，完成臨床數(shù)據(jù)收集、整理和總結(jié)，進(jìn)行一個(gè)完整的科研過程訓(xùn)練，并在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行論文撰寫，或臨床疑難、罕見病例的個(gè)案報(bào)道進(jìn)行發(fā)表，在提高住院醫(yī)師科研能力的同時(shí)，也可增加導(dǎo)師和所在科室的科研產(chǎn)出。我科實(shí)施導(dǎo)師制后非硬性要求的科研論文產(chǎn)出，在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間從無(wú)發(fā)展到每年1～2篇，有明顯進(jìn)步。

3.3 導(dǎo)師制促進(jìn)導(dǎo)師成長(zhǎng)進(jìn)步，提高可持續(xù)發(fā)展水平

導(dǎo)師制是互動(dòng)式教育模式，對(duì)導(dǎo)師提出更高的要求。除婦產(chǎn)科學(xué)基本的醫(yī)療常規(guī)，導(dǎo)師還需要不斷學(xué)習(xí)和更新整個(gè)婦產(chǎn)科領(lǐng)域的新知識(shí)，不僅僅局限于亞專科內(nèi)容，還需要對(duì)相關(guān)交叉學(xué)科的知識(shí)和進(jìn)展也有所了解；同時(shí)，導(dǎo)師制還可以增強(qiáng)導(dǎo)師的教學(xué)責(zé)任感。通過一對(duì)一的導(dǎo)師制教學(xué)模式，導(dǎo)師與住院醫(yī)師交流增加，同時(shí)可增進(jìn)住院醫(yī)師對(duì)導(dǎo)師和醫(yī)院的情誼，在其回歸到原單位進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)也會(huì)繼續(xù)與培訓(xùn)單位有知識(shí)交換和業(yè)務(wù)往來(lái)，雙方共同受益。

3.4 研究局限性分析

作為回顧性歷史對(duì)照研究，本研究存在一定局限性。首先，多站式考試的發(fā)展逐漸成熟，住院醫(yī)師對(duì)此種考試形式逐漸更好掌握，可能會(huì)隨時(shí)間推移有更好成績(jī)；另外，考核人員逐漸輪換，可能會(huì)有成績(jī)?cè)u(píng)估的不一致性；以上兩點(diǎn)均可能造成數(shù)據(jù)偏倚，可通過改進(jìn)評(píng)分系統(tǒng)細(xì)節(jié)提高準(zhǔn)確性和隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步得到更加可靠的結(jié)果。

綜合以上分析，婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)過程中實(shí)施導(dǎo)師制，可以使受培訓(xùn)人員更好地參與臨床工作，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性明顯改善，并得到科研能力的培訓(xùn)，使其終身受益；同時(shí)，這種“一對(duì)一”導(dǎo)師制教學(xué)模式增加了帶教老師的教學(xué)責(zé)任感，對(duì)導(dǎo)師水平的改進(jìn)和提高培訓(xùn)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育影響力也起到了推動(dòng)作用，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。