區(qū) 曼 蔣鳳艷

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科，南寧 530021)

隨著國家二胎政策的放開，子女意外、離婚再婚率的升高，曾行輸卵管絕育的婦女再生育的要求增加。輸卵管絕育術后實施腹腔鏡下吻合術可獲得31%～85%的妊娠率[1]，妊娠率與患者年齡、絕育時間、結扎方式、結扎部位、術后輸卵管長度及術后時間等關系密切[2，3]。本研究通過分析我院2014年1月～2018年1月82例宮、腹腔鏡輸卵管吻合術后患者持續(xù)備孕至少1年的妊娠情況，探討妊娠率的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：有自然妊娠生育史，卵巢功能正常，無嚴重的心、肝、腎或高血壓等不宜妊娠的疾病，無明顯手術禁忌，且男方精液常規(guī)正常。通過我院病歷采集系統(tǒng)，收集2014年1月～2018年1月行宮、腹腔鏡輸卵管吻合術共97例，通過Excel表格記錄觀察指標，門診或電話隨訪12～48個月，其中3例行體外受精胚胎移植、5例因離異放棄備孕、7例失訪，最終納入82例，均持續(xù)備孕至少1年。尿妊娠試驗陽性即確認妊娠。

1.2 觀察指標

包括年齡，絕育時間，術后輸卵管長度(以手術記錄上記載的最長一側輸卵管長度為準)，輸卵管吻合部位，復旦輸卵管評分[4](表1)。

表1 復旦輸卵管評分標準[4]

輕度：1～7分；中度：8～15分；重度：≥16分

1.3 手術方法

月經完全干凈后3～7天(不超過月經周期第12天)，由經驗豐富的高年資醫(yī)師進行手術(共2位)，如發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔粘連、宮腔粘連、宮腔占位等術中同期處理[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

本研究共納入82例，輸卵管吻合術后妊娠率57.3%(47/82)，其中壺-壺部吻合后妊娠率34.5%(10/29)，峽-壺部為66.7%(10/15)，峽-峽部為71.1%(27/38)。足月分娩31例，胎停育10例，早產3例，因胎兒畸形引產1例，輸卵管妊娠2例。研究對象的一般特征描述性分析見表2。

表2 82例輸卵管吻合術后患者一般特征描述性分析結果

將輸卵管吻合術后妊娠相關因素作單因素logistic回歸分析，見表3，可見年齡、絕育部位、絕育時間、術后輸卵管長度、復旦輸卵管評分是妊娠的預后因素，其中年齡、絕育時間、復旦輸卵管評分數值越大，發(fā)生妊娠的可能性越小。絕育部位在壺-壺部的妊娠風險高于峽-壺部。術后輸卵管越長，妊娠的可能性越大。

表3 82例輸卵管吻合術后患者妊娠相關因素的單因素分析結果

把年齡、絕育部位、絕育時間、術后輸卵管長度、復旦輸卵管評分放入多因素方程，采用逐步后退法，P=0.15篩選變量，保留的變量有年齡、術后輸卵管長度、復旦輸卵管評分，見表4。同時考慮多個因素的影響，年齡、復旦輸卵管評分、術后輸卵管長度是妊娠的預后因素：年齡每增加1歲，妊娠風險增加1.337倍；術后輸卵管長度每增加1 cm，妊娠風險增加0.657倍；復旦輸卵管評分每增加1分，妊娠風險增加1.376倍。

表4 82例輸卵管吻合術后患者妊娠相關因素的多因素分析結果

3 討論

輸卵管結扎是我國常見的絕育方法，隨著社會發(fā)展，因各種原因要求輸卵管復通再生育的人數不斷增加。影響輸卵管吻合術后妊娠率的因素很多，近來臨床非常重視宮、腹腔鏡手術的輸卵管評分對自然妊娠的影響，但研究輸卵管評分對吻合術后妊娠影響的文獻較少。本研究探討影響輸卵管吻合術后妊娠的相關因素。

3.1 年齡對吻合術后妊娠的影響

我院宮、腹腔鏡輸卵管吻合術后妊娠率為57.3%(47/82)，與Karayalcin等[6]報道腹腔鏡輸卵管吻合術后妊娠率為55.5%相近。經單因素及多因素logistic回歸分析，年齡是吻合術后妊娠的預后因素，年齡增加1歲，妊娠風險增加1.337倍。這可能與患者卵巢功能逐漸下降有關，35歲以上婦女不孕率和自然流產率增加[7]，提示高齡女性進行輸卵管吻合術后妊娠結局不理想，術前應充分評估其卵巢功能。

3.2 絕育時間對術后妊娠的影響

經單因素logistic回歸分析，絕育時間是吻合術后妊娠的預后因素，絕育時間每增加1年，妊娠風險增加1.146倍，但多因素logistic回歸分析結果顯示絕育時間不是影響吻合術后妊娠的獨立預后因素。這與Feng等[8]報道絕育年限越長、妊娠率越低的結論不一致，提示對要求輸卵管復通的患者進行術前評估時可以不考慮絕育時間。

3.3 術后輸卵管長度對術后妊娠的影響

經單因素及多因素logistic回歸分析，術后輸卵管長度是吻合術后妊娠的預后因素，輸卵管長度每增加1 cm，妊娠風險增加0.657倍。因此，保留輸卵管越長，吻合后妊娠率越高。這可能與輸卵管長度過短，其傘端難以達到卵巢表面不利于抬卵；或妊娠囊提前進入宮腔，與子宮內膜發(fā)育不同步有關。提示術中應盡量長地保留健康的輸卵管。中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會的專家共識[9]提出，若術中發(fā)現(xiàn)輸卵管長度<4 cm，可直接放棄手術建議行體外受精胚胎移植。

3.4 吻合部位對術后妊娠的影響

輸卵管峽-峽部吻合術后妊娠率最高，為71.1%(27/38)，單因素logistic回歸分析提示壺-壺部、峽-壺部吻合是妊娠的預后因素，其中壺-壺部妊娠風險高于峽-壺部，提示吻合部位越靠近峽部，術后妊娠率越高。但多因素logistic回歸分析結果顯示吻合部位不是影響輸卵管吻合術后妊娠的因素，因此，吻合部位與輸卵管吻合術后妊娠結局無關。這與美國生殖醫(yī)學會峽-峽部吻合妊娠率最高的結論一致[10]，提示輸卵管吻合時盡量選擇峽-峽部吻合，吻合過程中要注意保持兩斷端口徑一致，減少輸卵管妊娠。

3.5 復旦輸卵管評分對術后妊娠的影響

盆腔粘連是引起女性不孕癥常見因素之一，主要表現(xiàn)為輸卵管周圍粘連、變形、積水、傘端閉鎖[11]。經單因素及多因素logistic回歸分析，復旦輸卵管評分是吻合術后妊娠的預后因素，評分增加1分，妊娠風險增加1.376倍。復旦輸卵管評分越高，吻合術后妊娠率越低，這可能與盆腔粘連影響輸卵管蠕動和拾卵功能有關，提示有多次宮腔操作史、盆腔炎和盆腹腔手術史等易導致盆腔粘連疾病史的患者吻合術后妊娠結局不佳，術中應充分評估輸卵管狀態(tài)，如復旦輸卵管評分≥16分，應建議其直接行體外受精胚胎移植[4]。目前輸卵管評分尚無統(tǒng)一標準，新方案不斷提出，我們采用復旦輸卵管評分系統(tǒng)[4]。

綜上所述，絕育術后患者行宮、腹腔鏡輸卵管吻合術，年齡越大、復旦輸卵管評分越高，術后妊娠率越低；吻合后保留的輸卵管越長，術后妊娠率越高。術前應全面評估其卵巢功能，術中對輸卵管進行充分評估，盡量長地保留健康的輸卵管，術后指導患者調整心態(tài)，盡快恢復正常性生活，綜合考慮患者的情況，為患者選擇自然妊娠或體外受精胚胎移植提供參考意見，提高術后妊娠率。