劉春華 耿 杰 閆江舟 劉 征 張國龍 趙東陽*

1.河南省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防治研究所(鄭州，450046)；2.河南省鄭州市疾病預(yù)防控制中心

據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署數(shù)據(jù)顯示[1]，截止2018年底全球現(xiàn)有艾滋病病毒(HIV)感染者3790余萬，僅2018年新增HIV感染者170余萬，15～24歲女性HIV感染率由2010年0.8%降至2018年的0.5%，但15歲以下感染者占11%。大量研究表明[2-3]，導(dǎo)致15歲以下兒童感染HIV的主要因素是母嬰傳播。對HIV陽性孕產(chǎn)婦采取必要母嬰傳播阻斷可將母嬰傳播率降低至2%～4%，而不采取任何干預(yù)措施則母嬰傳播率高達(dá)45%～60%[4]。對孕產(chǎn)婦行HIV篩查，及早發(fā)現(xiàn)陽性感染者并給予必要母嬰傳播阻斷干預(yù)，對降低母嬰傳播風(fēng)險和傳播率具有重要意義。近年來，河南省鄭州市大力開展孕產(chǎn)婦HIV抗體篩查及母嬰傳播阻斷工作，并取得一定成效。為掌握鄭州市孕產(chǎn)婦HIV抗體篩查檢測情況、HIV抗體檢測陽性孕產(chǎn)婦流行病學(xué)特征、感染HIV危險因素以及母嬰傳播阻斷預(yù)防措施效果，本研究進(jìn)行了研究分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1月-2018年12月在預(yù)防艾滋病母嬰傳播網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中報告的鄭州市工作月報表所統(tǒng)計醫(yī)學(xué)檢查的孕產(chǎn)婦，以及HIV抗體篩查檢測陽性孕產(chǎn)婦及其嬰兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鄭州市居住≥2年；②產(chǎn)前檢查自愿接受HIV抗體篩查；③HIV抗體篩查陽性并按相關(guān)要求錄入國家預(yù)防艾滋病母嬰傳播網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)；④HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦嬰兒感染HIV符合HIV前病毒DNA陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基本資料不全；②HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦個人登記卡重卡、錯卡。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，獲得孕產(chǎn)婦知情同意。

1.2 HIV檢測

采集孕產(chǎn)婦抗凝靜脈血分離血漿，酶聯(lián)免疫吸附法篩查HIV抗體，對初篩陽性者行免疫印跡試驗(Western-Blot)確認(rèn)HIV感染情況。HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦嬰兒HIV檢測方法與確診標(biāo)準(zhǔn)：FTA卡提取新生兒全血樣本，制成濾紙片干血斑后提取DNA，采用nPCR擴(kuò)增及檢測HIV前病毒gag、pol、env基因，2～3個基因陽性則為nPCR陽性，3個基因陰性為PCR陰性，1個基因陽性則為不確定。新生兒出生后6周連續(xù)兩次陽性或首次檢測陰性，間隔3個月后2次nPCR檢測均為陽性者，則確診為“嬰兒HIV感染早期診斷結(jié)果陽性”。6周及3個月2次nPCR陰性或nPCR一陰一陽性者，需12月齡后進(jìn)行抗體檢測，兩次檢測均陰性報告“嬰兒HIV感染早期診斷結(jié)果陰性”，否則需18個月再次隨訪抗體，必要時進(jìn)行補(bǔ)充實驗以綜合判斷。

1.3 資料收集

收集納入的孕產(chǎn)婦相關(guān)資料，將HIV抗體檢測陽性孕產(chǎn)婦個案登記卡數(shù)據(jù)導(dǎo)出，在陰性孕產(chǎn)婦中隨機(jī)選取同例數(shù)孕產(chǎn)婦作為對照，分析其流行病學(xué)特征及感染HIV的危險因素。統(tǒng)計分析HIV抗體檢測陽性孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及所生嬰兒HIV感染情況。HIV抗體檢測陰性孕產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：接受HIV抗體檢測時間段相匹配；與HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦年齡、孕周等條件相匹配。

1.4 母嬰傳播阻斷預(yù)防措施

對初次孕檢或孕早期檢查的孕產(chǎn)婦告知預(yù)防HIV感染及篩查檢測相關(guān)事宜，并提供HIV抗體檢測。檢測呈陽性反應(yīng)經(jīng)確證實驗為陽性者，建立抗病毒治療及母嬰傳播阻斷干預(yù)方案：對尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦給予產(chǎn)前三聯(lián)用藥(齊多夫定或替諾福韋+拉米夫定+奈韋拉平或依非韋倫或洛匹那韋/利托那韋)、產(chǎn)前單一用藥齊多夫定、產(chǎn)時單劑服用奈韋拉平單一用藥或齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平三聯(lián)用藥。具體干預(yù)方案參考WHO及我國關(guān)于艾滋病診治的相關(guān)指南及實施方案要求[5]，并根據(jù)患者意愿及實際情況合理制定母嬰傳播阻斷預(yù)防干預(yù)措施。為所有HIV陽性孕產(chǎn)婦提供助產(chǎn)服務(wù)，制定新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo)方案，所生嬰兒出生后6～12h內(nèi)服用抗病毒藥物，具體診療方案結(jié)合新生兒情況及艾滋病診治相關(guān)指南[6]。

1.5 分析內(nèi)容與指標(biāo)

分析HIV抗體篩查檢測結(jié)果，統(tǒng)計HIV抗體陽性檢測率。統(tǒng)計分析HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦及同期HIV抗體陰性孕產(chǎn)婦流行病學(xué)特征，包括年齡、職業(yè)、文化程度、HIV感染途徑等，分析導(dǎo)致孕產(chǎn)婦感染HIV的危險因素。采取隨訪方式及艾滋病防治基本信息系統(tǒng)獲取HIV陽性孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，統(tǒng)計HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦所生嬰兒HIV感染情況。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用EXCEL 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用SPSS20.0分析。孕產(chǎn)婦流行病學(xué)特征等計數(shù)資料采用(%)表示行卡方檢驗。采用logistic多因素逐步回歸模型分析孕產(chǎn)婦HIV感染相關(guān)危險因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦HIV篩查檢測情況

2015-2018年各年間鄭州市孕產(chǎn)婦HIV抗體檢測率無差異(χ2=0.769，P>0.05)，HIV抗體陽性檢出率無差異(χ2=0.329，P>0.05)。詳見表1。

表1 各年份孕產(chǎn)婦HIV篩查檢測結(jié)果

2.2 流行病學(xué)特征情況

2015-2018年鄭州市共檢出HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦121例，隨機(jī)選取同期HIV抗體檢測陰性孕產(chǎn)婦121例。兩組孕產(chǎn)婦年齡(21～30歲)、文化程度(初中及以下)、工作情況(無業(yè))有差異(P<0.05)，婚姻狀況、子女、孕次、產(chǎn)次、戶籍所在地等比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 HIV抗體陽性與陰性孕產(chǎn)婦流行病學(xué)特征比較[例(%)]

2.3 HIV感染危險因素

HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦感染途徑以性傳播為主(90.1%)，血液傳播占4.1%，其他占5.8%；53.7%性伴侶HIV感染陽性，33.9%為陰性，12.4%不詳；多數(shù)為妊娠后確診HIV感染(80.2%)。以發(fā)生HIV感染為因變量，以差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的流行病特征為自變量，進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年齡21～30歲、初中及以下文化程度、無業(yè)等是鄭州市孕產(chǎn)婦HIV感染的高風(fēng)險(P<0.05)。見表3。

表3 鄭州市孕產(chǎn)婦HIV感染多因素logistic逐步回歸分析

2.4 HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局

121例HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦選擇終止妊娠21例(17.4%)，繼續(xù)妊娠并分娩100例(82.6%)；陰道順產(chǎn)76例(76.0%)，剖宮產(chǎn)24例(24.0%)；各年份孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局未見差異(P>0.05)。見表4。

2.5 母嬰阻斷干預(yù)實施與母嬰傳播情況

HIV抗體陽性且選擇繼續(xù)妊娠孕產(chǎn)婦100例均接受母嬰阻斷干預(yù)。根據(jù)孕產(chǎn)婦意愿，9例(9.0%)不接受藥物阻斷干預(yù)；68例(68.0%)接受產(chǎn)前藥物阻斷干預(yù)，包括產(chǎn)前三聯(lián)用藥、產(chǎn)前單一用藥，23例(23.0%)選擇產(chǎn)時藥物阻斷干預(yù)。100例孕產(chǎn)婦所生100例新生兒均存活，產(chǎn)后6～12h內(nèi)新生兒均接受預(yù)防性抗病毒干預(yù)。經(jīng)兩次nPCR陽性，確定嬰兒HIV感染早期診斷結(jié)果陽性6例(6.0%)，其中5例新生兒為未采取藥物阻斷孕產(chǎn)婦所生，1例為產(chǎn)時用藥產(chǎn)婦所生。見表5。

表4 各年從HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表5 母嬰阻斷干預(yù)實施與母嬰傳播情況(例)

3 討論

提高孕產(chǎn)婦HIV抗體檢測對降低母嬰傳播有積極意義[7]。國內(nèi)相關(guān)研究[8-9]表明HIV篩查對孕產(chǎn)婦HIV感染及早期母嬰傳播阻斷具有積極價值。本研究通過對比2015-2018年鄭州市孕產(chǎn)婦HIV抗體篩查及陽性檢出率相對平穩(wěn)，河南省作為艾滋病高發(fā)地，做好孕產(chǎn)婦HIV抗體篩查工作對控制艾滋病疫情發(fā)展尤為重要。

為進(jìn)一步探討孕產(chǎn)婦感染HIV的相關(guān)因素，本研究對121例HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)分析。參照HIV抗體陽性與陰性患者相關(guān)特征的對照研究文獻(xiàn)[10]，隨機(jī)抽取同期HIV抗體檢測陰性孕產(chǎn)婦進(jìn)行對比分析。鄭州市2015-2018年HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦共121例，與同期符合匹配標(biāo)準(zhǔn)的HIV抗體檢測陰性孕產(chǎn)婦進(jìn)行對比分析，兩組孕產(chǎn)婦年齡在21～30歲、文化程度為初中及以下、無業(yè)等流行病特征出現(xiàn)差異，且為本地孕產(chǎn)婦HIV感染的高風(fēng)險因素；而兩組孕產(chǎn)婦婚姻狀況、是否有子女、孕次、產(chǎn)次、戶籍所在地等流行病學(xué)特征未見差異。分析認(rèn)為，處于性活躍年齡段、無業(yè)、低學(xué)歷人群缺乏足夠的健康教育和宣傳普及，對艾滋病預(yù)防沒有足夠認(rèn)識和重視，在日常生活及孕期自我保護(hù)意識不足，增加了感染HIV風(fēng)險。121例HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦感染途徑以性傳播為主，性伴侶HIV感染陽性達(dá)50%以上，80%以上為妊娠后確診HIV感染，與文獻(xiàn)[11-13]報道一致。

孕產(chǎn)婦感染HIV是造成母嬰垂直傳播的主要方式，早期母嬰傳播阻斷干預(yù)能有效降低新生兒HIV感染率[14]。本研究對121例HIV陽性且選擇繼續(xù)妊娠分娩孕產(chǎn)婦給予針對性采取母嬰傳播阻斷干預(yù)，100例選擇繼續(xù)妊娠并分娩，說明多數(shù)HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦在了解艾滋病相關(guān)知識后有足夠勇氣面對并接受母嬰阻斷干預(yù)。在實際母嬰阻斷干預(yù)中仍有9例不接受藥物阻斷干預(yù)，7例為產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)HIV感染而無法藥物阻斷干預(yù)，2例為妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒無法妊娠期服用阻斷藥物。68例接受產(chǎn)前用藥，23例選擇產(chǎn)時用藥。100例孕產(chǎn)婦所生100例新生兒均存活，且均接受預(yù)防性抗病毒干預(yù)。但仍有6例嬰兒被確定HIV感染早期診斷結(jié)果陽性，與文獻(xiàn)[15-16]所報道湖北省、江西省母嬰傳播阻斷干預(yù)下嬰兒HIV感染早期診斷結(jié)果陽性率較一致。其中5例新生兒是由未接受藥物阻斷產(chǎn)婦所生，1例為產(chǎn)時用藥產(chǎn)婦所生。提示對HIV抗體檢測陽性孕產(chǎn)婦及時母嬰傳播阻斷干預(yù)可有效降低母嬰傳播率，而產(chǎn)前未藥物阻斷仍有母嬰垂直傳播的高風(fēng)險。由于9例孕產(chǎn)婦因發(fā)現(xiàn)HIV感染時機(jī)較晚或妊娠并發(fā)癥因素未能接受藥物阻斷干預(yù)，導(dǎo)致母嬰垂直傳播風(fēng)險較大。由于本研究周期有限，通過隨訪所獲取的相關(guān)資料數(shù)據(jù)非常有限，無法詳盡評估孕產(chǎn)婦母嬰阻斷干預(yù)對嬰兒所產(chǎn)生的相關(guān)影響，這也是本研究的局限之處。我們將在后期研究中增加隨訪周期，以獲得更多的資料進(jìn)行綜合分析。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，21～30歲性活躍期、初中及以下學(xué)歷、無業(yè)是鄭州市近年來HIV抗體檢測陽性孕產(chǎn)婦主要流行病學(xué)特征及風(fēng)險因素。鑒于此，相關(guān)部門需要在以下幾方面采取針對性措施提高此類人群預(yù)防HIV感染的依從性和主動性：①根據(jù)人群特點開展特色的艾滋病知識宣教，提高群眾的認(rèn)識；②建立由上而下覆蓋各個基層的孕產(chǎn)婦HIV感染及母嬰傳播阻斷預(yù)防宣傳教育機(jī)制，達(dá)到警鐘長鳴、宣教長效的效果；③通過產(chǎn)前檢查加大對孕產(chǎn)婦HIV篩查力度，做好HIV感染預(yù)防與干預(yù)工作；④加強(qiáng)HIV抗體檢測陽性孕產(chǎn)婦的母嬰傳播阻斷干預(yù)宣傳，提高阻斷干預(yù)率，降低母嬰垂直傳播風(fēng)險。

綜上所述，近年來鄭州市孕產(chǎn)婦HIV抗體篩查檢測率保持在較高水平，孕產(chǎn)婦HIV抗體陽性檢出比例較平穩(wěn)。性活躍年齡段、無業(yè)、低學(xué)歷是孕產(chǎn)婦HIV感染的危險因素，需要重視此類人群的艾滋病預(yù)防宣教。性傳播是孕產(chǎn)婦感染HIV主要途徑，對HIV陽性孕產(chǎn)婦應(yīng)及時采取母嬰傳播阻斷干預(yù)，有助于降低母嬰傳播風(fēng)險，對降低HIV母嬰垂直傳播具有積極作用。