楊敬敬 楊春麗 職云曉 王寶金

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(鄭州，450052)

宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變具有癌變潛能[1]。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)為臨床治療宮頸上皮內(nèi)瘤變主要手段，治療宮頸癌前病變效果顯著，人乳頭瘤病毒轉(zhuǎn)陰率較高[2]。LEEP術(shù)主要通過高頻交流電直接切除宮頸病變組織達到治療目的，患者術(shù)后宮頸長度有所縮短[3]。研究顯示，孕婦宮頸管長度對胎兒正常生長發(fā)育和順利分娩有重要意義[4]。本研究主要探討年輕患者LEEP術(shù)后宮頸長度變化對妊娠后結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年2月-2019年2月在本院行LEEP術(shù)治療的105例子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者為研究對象(病例組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～35歲；②有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、高血壓、肝腎功能不全、造血功能障礙和精神疾病者。選取同期本院孕前體檢且無LEEP術(shù)史計劃妊娠的婦女42例為對照組。兩組對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

①宮頸長度：經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下測量宮頸長度(宮頸內(nèi)口至外口距離)，病例組測量LEEP術(shù)前、術(shù)后6個月和孕前，對照組測量孕前。②孕前一般情況：收集年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史。③妊娠及流產(chǎn)情況：跟蹤隨訪兩組妊娠及自然受孕婦女的流產(chǎn)情況，妊娠<12周為早期流產(chǎn)，妊娠≥12周為晚期流產(chǎn)。④不良妊娠結(jié)局：產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、胎盤早剝、未足月胎膜早破、胎兒窘迫、低體重兒。胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩出血量>500ml(剖宮產(chǎn)分娩>1000ml)定義為產(chǎn)后出血，妊娠28～37周分娩為早產(chǎn)，胎兒大小異常其且在宮內(nèi)未達到遺傳生長潛能為宮內(nèi)生長受限，妊娠>20周或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離為胎盤早剝。妊娠<37周胎膜自然破裂為未足月胎膜早破。新生兒出生體重<2500g為低體重兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組孕前一般情況比較

兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史比較無差異(P>0.05)，孕前宮頸長度病例組短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 LEEP術(shù)前后宮頸長度比較

病例組患者宮頸長度，LEEP術(shù)前為29.76±2.45mm，術(shù)后6個月為28.13±2.36mm，術(shù)后6個月宮頸長度短于術(shù)前(t=4.910，P<0.001)。

2.3 兩組妊娠及流產(chǎn)情況比較

兩組妊娠情況無差異(P>0.05)。在自然受孕婦女中早期流產(chǎn)發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)，但晚期流產(chǎn)率病例組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠及流產(chǎn)情況比較[例(%)]

2.4 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

病例組早產(chǎn)率和未足月胎膜早破發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近來研究顯示，宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢[5]。臨床多采用手術(shù)或物理治療。LEEP術(shù)是通過高頻電波環(huán)形切除病變宮頸組織的手術(shù)方式。與激光和冷凍手術(shù)相比，LEEP術(shù)具有時間短、疼痛輕、不影響切口邊緣組織的優(yōu)勢[6]。治療效果顯著，可減少術(shù)中出血量，操作簡便，還能在切除病變同時消除HPV感染因素[7]。子宮頸為女性生殖系統(tǒng)重要組織器官之一，其中宮頸管在妊娠過程有著重要作用。研究顯示，妊娠期測量宮頸長度和寬度是預(yù)測晚期先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)宮頸因素的重要手段，宮頸過短和過寬可提示宮頸機能不全[8]。正常宮頸管長度為2.5～3cm，隨著妊娠周期增長可逐漸縮短，但當(dāng)宮頸管長度<2.2cm時若不及時處理可增加流產(chǎn)風(fēng)險[9]。因此，宮頸管長度對妊娠的影響具有研究價值。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)LEEP術(shù)治療的宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后6個月宮頸長度短于術(shù)前，且孕前短于對照組，但兩組對象宮頸長度均在2.5cm以上，提示LEEP術(shù)雖對宮頸管長度有影響，但未對其解剖結(jié)構(gòu)造成較大影響；病例組孕前宮頸長度稍長于術(shù)后6個月，可能與術(shù)后恢復(fù)有關(guān)，對研究結(jié)果影響不大。有研究顯示，宮頸管長度越短早產(chǎn)風(fēng)險越大[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)LEEP術(shù)治療的宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者晚期流產(chǎn)率高于未進行過LEEP術(shù)女性，但早期流產(chǎn)率無明顯差異，可能與LEEP術(shù)造成患者宮頸機能不全、宮頸口松弛導(dǎo)致妊娠晚期無法承受體重增長明顯的胎兒對宮頸持續(xù)產(chǎn)生的重力壓迫有關(guān)。引起不孕的原因有很多，宮頸性不孕是由宮頸炎、宮頸手術(shù)損傷、宮頸異物等因素引起。晉幼勤[11]研究表明，宮頸LEEP手術(shù)對患者妊娠率及分娩方式無明顯影響。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)LEEP術(shù)治療的病例組患者自然妊娠率與對照組未見差異，提示LEEP術(shù)雖一定程度上改變了宮頸解剖結(jié)構(gòu)，但仍可保存較好的生育功能。本研究經(jīng)LEEP術(shù)治療后病例組患者的不孕率高于對照組，可能與宮頸管長度縮短造成堿性黏液栓分泌減少而影響受精有關(guān)。孫晉瑞[12]等研究表明，LEEP術(shù)后宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者剩余宮頸管長度與妊娠結(jié)局有密切關(guān)系， LEEP術(shù)后年輕患者早產(chǎn)率高于健康孕婦。本研究經(jīng)LEEP術(shù)治療的患者早產(chǎn)率高于對照組，與以往研究結(jié)果一致，可能與LEEP術(shù)致宮頸功能不全有關(guān)。未足月胎膜早破為妊娠中期出現(xiàn)的嚴重疾病，為早產(chǎn)的獨立危險因素之一[13]。主要由宮內(nèi)感染或?qū)m腔壓力改變引起[14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)LEEP術(shù)治療患者未足月胎膜早破發(fā)生率高于對照組，可能與LEEP術(shù)破壞了宮頸內(nèi)環(huán)境致免疫屏障受損，易使病原菌上行造成盆腔和生殖道感染而增加未足月胎膜早破風(fēng)險有關(guān)。

綜上所述， LEEP術(shù)后年輕患者宮頸長度雖變短但仍可保存較好的生育功能，但變短可增加妊娠后晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和未足月胎膜早破發(fā)生率，對有生育要求的女性應(yīng)明確手術(shù)指征，盡可能多的保留宮頸組織以提高生育幾率。