宋 熲 楊卓加

青海大學(xué)附屬醫(yī)院(西寧， 810000)

前置胎盤是導(dǎo)致妊娠晚期孕婦發(fā)生陰道出血的主要原因[1]。胎盤植入中穿透性胎盤植入最嚴(yán)重，其次為胎盤植入，胎盤黏連相對較輕，屬妊娠期高風(fēng)險并發(fā)癥[2]。近幾年受剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加等影響，導(dǎo)致前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率升高，嚴(yán)重威脅母嬰健康[3-4]。本研究對收治的前置胎盤合并胎盤植入患者及單純前置胎盤患者進(jìn)行資料分析，探究導(dǎo)致前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生的可能因素及圍產(chǎn)期處理對策，為臨床有效改善患者預(yù)后，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月-2019年6月本院收治的前置胎盤合并胎盤植入患者82例(合并組)，單純前置胎盤孕婦82例(單純組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院接受產(chǎn)前檢查及分娩；②經(jīng)臨床診斷確診為前置胎盤或前置胎盤合并胎盤植入；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他妊娠期合并癥，如妊娠期糖尿病等；②臨床資料缺失；③精神障礙或溝通障礙；④產(chǎn)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤多胎妊娠；⑥伴有嚴(yán)重心臟疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 獲取資料

分析入組產(chǎn)婦人口學(xué)特點，包括年齡、胎次、流產(chǎn)史、胎齡以及胎盤位置，分析導(dǎo)致患者發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入的危險因素。記錄分析兩組分娩方式、孕產(chǎn)婦休克、產(chǎn)后出血、新生兒體重及Apgar評分。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌層存在異常出血或有殘缺者；②胎盤與子宮附著面無清晰界限，絨毛浸入部分不能自行剝離；③經(jīng)胎盤組織學(xué)證實確定為胎盤植入。采用標(biāo)準(zhǔn)容量法計算產(chǎn)婦產(chǎn)后失血量，失血量≥500ml為產(chǎn)后出血產(chǎn)婦。

1.3 圍產(chǎn)期處理

1.3.1保守治療對陰道出血量較少、可延長孕齡的產(chǎn)婦采取保守治療，治療方案為藥物干預(yù)，取硫酸鎂(開封制藥(集團(tuán))有限公司)30ml加入到5%葡萄糖500ml溶液中靜脈滴注，1～2g/h松弛子宮；口服硫酸沙丁胺醇片(成都倍特藥業(yè)有限公司)4.8mg，1次/8h；口服地塞米松(河南鳳凰制藥股份有限公司)10mg/次，1次/d，連用3d后，每周重復(fù)給藥1次，直至妊娠37周后停藥，促進(jìn)胎肺成熟；根據(jù)患者出血情況給予輸血、補血劑、止血劑以及復(fù)方氨基酸治療，對陰道出血時間較長患者給予抗感染治療。

1.3.2終止妊娠對>37孕周孕婦，根據(jù)患者感染、胎位、宮縮以及胎心等情況選擇終止妊娠方案。對胎心良好且無感染者，在宮口擴(kuò)張至3cm時陰道試產(chǎn)，并縮宮素靜脈滴注；對經(jīng)宮頸成熟評估其宮頸不成熟或合并有感染及胎心異常等產(chǎn)婦，及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。在胎兒分娩后給子宮壁常規(guī)肌內(nèi)注射縮宮素20U，靜脈滴注10～20U，促進(jìn)子宮收縮，降低產(chǎn)后出血，對妊娠期高血壓產(chǎn)婦不采用縮宮素干預(yù)，對產(chǎn)后存在局部活動性出血者給予腸線局部“8”字縫合或紗布壓迫止血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周無差異(P>0.05)，合并組孕次，流產(chǎn)≥3次、完全型胎盤前置與子宮瘢痕發(fā)生率均高于單純組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料對比

2.2 圍手術(shù)期孕婦情況

合并組產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、失血量、休克以及輸血發(fā)生率均高于單純組(P<0.05)，子宮切除發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)，見表2。

2.3 圍手術(shù)期新生兒情況

分娩孕周，以及新生兒出生體重、Apgar評分、圍產(chǎn)兒死亡等兩組無差異(P>0.05)，見表3。

表2 圍手術(shù)期孕婦情況對比

表3 圍手術(shù)期新生兒情況對比

2.4 分娩處理及產(chǎn)期診斷符合情況

本次資料中，陰道分娩49例(合并組2例、單純組47例)；子宮下段剖宮產(chǎn)單純組35例，合并組78例；單純組中腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切術(shù)1例，腹膜內(nèi)子宮體部剖宮產(chǎn)+子宮次全切術(shù)1例。合并組82例均經(jīng)術(shù)后病理檢查，符合產(chǎn)期診斷78例(95.1%)，不符合4例(4.9%)。

3 討論

后天損傷或原發(fā)性脫模發(fā)育不良導(dǎo)致的子宮脫膜部分或完全缺失，是前置胎盤合并胎盤植入發(fā)病的重要原因，從而降低子宮內(nèi)膜血供[5]。在胎兒生長發(fā)育過程中，為充足營養(yǎng)供給，胎盤面積相對于正常孕婦更大，從而導(dǎo)致胎盤延伸至宮頸內(nèi)口；在子宮瘢痕處或子宮內(nèi)膜缺失部位不易發(fā)生著床，進(jìn)而下移胚胎著床部位，在胚胎發(fā)育過程中，胎盤附著點會更接近于宮頸口[6]。絨毛組織的侵蝕能力、孕前子宮基底膜的完整性以及蛻膜反應(yīng)的平衡與前置胎盤合并胎盤植入時其絨毛植入深度存在相關(guān)性[7]。當(dāng)基底膜損傷或蛻膜發(fā)育不良時，胎盤絨毛發(fā)生植入子宮肌層的概率增加，滋養(yǎng)層細(xì)胞在蛻膜缺損部位直接向子宮肌層侵入并不斷生長，在絨毛生長過程中可能穿透子宮壁，對鄰近器官組織產(chǎn)生影響。在胎兒生長發(fā)育過程中，隨子宮增大，胎盤與子宮壁間會發(fā)生錯位[8]。

本次研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡、分娩孕周兩組未見差異，而孕次，流產(chǎn)≥3次、完全型胎盤前置與子宮瘢痕發(fā)生率均合并組高于單純組。分析原因：多產(chǎn)、多次刮宮以及人工流產(chǎn)等均會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，在胚胎著床時位置下移而導(dǎo)致前置胎盤產(chǎn)生[9]。胎盤下移至子宮下段，因內(nèi)膜肌層較薄，導(dǎo)致絨毛侵入深度增加，使其侵入子宮壁肌層并不斷生長，甚至發(fā)生穿透子宮壁[10]。目前臨床研究普遍認(rèn)為，導(dǎo)致前置胎盤合并胎盤植入的高危因素有吸煙、子宮瘢痕、多產(chǎn)史、孕婦年齡高于35歲、刮宮史、復(fù)發(fā)型流產(chǎn)史、子宮手術(shù)以及子宮肌瘤切除術(shù)等[11]。關(guān)于前置胎盤合并胎盤植入尚無統(tǒng)一治療方案，臨床多采用對癥治療、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)以及個體期待療法等，對于癥狀較輕者加強(qiáng)關(guān)注，對較嚴(yán)重患者給予藥物干預(yù)[12]。本次研究中，采用宮腔碘紡紗條填塞以及局部縫扎方式均可起到良好的止血效果，降低了患者產(chǎn)后出血量。提示，有效預(yù)防前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生，如減少子宮內(nèi)膜損傷，降低流產(chǎn)發(fā)生，避免高齡生育以及選擇合適時機(jī)妊娠等[13]。

本次資料分娩結(jié)局顯示，合并組產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、失血量、休克以及輸血發(fā)生率均高于單純組，說明前置胎盤合并胎盤植入對孕婦造成的影響更大。因胎盤絨毛植入子宮壁肌層間，胎盤與子宮壁無法自行剝離需手動剝離，導(dǎo)致患者發(fā)生產(chǎn)后出血的概率增加且增加產(chǎn)后出血量。目前關(guān)于前置胎盤合并胎盤植入的治療關(guān)鍵是有效控制產(chǎn)后出血，對癥狀較輕患者一般采用保守治療，癥狀嚴(yán)重患者采用剖宮產(chǎn)或聯(lián)合子宮切除治療，降低對產(chǎn)婦造成生命威脅[14]。在干預(yù)措施選擇時應(yīng)結(jié)合患者術(shù)中出血量、胎盤位置、植入情況以及新生兒情況進(jìn)行，對有生育需求患者盡量保留子宮[15]。

綜上所述，孕次、流產(chǎn)≥3次、完全型胎盤前置與子宮瘢痕的孕婦，發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入可能性增加，由此增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、失血量、休克以及輸血的發(fā)生率。提示臨床對此類產(chǎn)婦應(yīng)采取積極的圍產(chǎn)期處理，以有效改善分娩結(jié)局。