張蓬波 張秀忠 龔 帥 張 沖 張 易 吳 耐 任澤強(qiáng)

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，徐州 221002)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)分為腹腔鏡輔助和完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)，后者難度更大，技術(shù)要求更高，是最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一，被稱為腹腔鏡手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”。自從1994年Gagner和Pomp[1]首次報(bào)道TLPD以來，由于其技術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后并發(fā)癥多等不利因素，該術(shù)式一度遭到質(zhì)疑[2]，僅在少數(shù)大的專業(yè)醫(yī)療中心開展[3～5]。我院自2015年1月開始開展LPD，起初為腹腔鏡輔助下手術(shù)，即腹腔鏡下完成切除，腹正中小切口完成消化道重建，2016年1月以后常規(guī)開展TLPD，即完全在腹腔鏡下完成根治性切除和消化道重建。本文回顧性分析2016年1月～2018年10月胰十二指腸切除術(shù)108例資料，其中50例TLPD，58例開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，探討TLPD的可行性及療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：阻塞性黃疸，術(shù)前影像學(xué)及超聲內(nèi)鏡提示膽總管下段、壺腹周圍占位，不排除惡性腫瘤，影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤無血管侵犯，無需行聯(lián)合血管和(或)器官切除，無嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能不全，無上腹部手術(shù)史，無新輔助放化療史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅行姑息手術(shù)；②TLPD術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹；③圍手術(shù)期臨床資料不全。

共108例納入本研究，依患者經(jīng)濟(jì)條件選擇TLPD或OPD。TLPD組50例，OPD組58例。2組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前血總膽紅素、合并癥、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)和腫物大小、位置、良惡性差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

*合并癥包括高血壓、糖尿病、冠心病、肺氣腫、腦梗塞等

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均為同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。

TLPD組具體手術(shù)方式及步驟同我們以前的報(bào)道[6]。胰腺鉤突行全系膜切除，完整切除標(biāo)本(圖1)，消化道重建采用Child式，距胰腸吻合口約10 cm處行膽腸端側(cè)連續(xù)縫合，距胰腸吻合口約40 cm處用直線切割閉合器行胃腸側(cè)側(cè)吻合，倒刺線縫合胃腸共同開口。胰腸吻合采用胰管空腸黏膜對(duì)黏膜端側(cè)吻合，常規(guī)放置支撐管(圖2)。

OPD組采用標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)[7]，標(biāo)本切除順序、淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式與TLPD組基本相同。

1.3 術(shù)后處理

每天檢測(cè)腹腔引流液的量和顏色，并于術(shù)后第1、2、3、5、7天檢測(cè)引流液淀粉酶。若腹腔引流液<200 ml/d，顏色清亮，淀粉酶無異常，復(fù)查腹部CT無包裹性積液，則盡早拔除腹腔引流管。若發(fā)生B級(jí)及以上胰漏或膽漏，持續(xù)檢測(cè)淀粉酶并定期松動(dòng)引流管。若出現(xiàn)包裹性積液或膿腫形成，行彩超定位下經(jīng)皮穿刺置管引流，并行引流液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。不常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，若發(fā)生B級(jí)及以上胰漏，應(yīng)用奧曲肽注射液0.3 mg，持續(xù)靜脈滴注，12 h一次。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間，胰腸、膽腸和胃腸吻合時(shí)間(常規(guī)記錄于手術(shù)志)，術(shù)中失血量和輸血例數(shù)，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、拔除胃管和腹腔引流管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(可經(jīng)口進(jìn)食，自主活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，無發(fā)熱、腹痛等可出院)。②病理指標(biāo)，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、R0切除率。③術(shù)后并發(fā)癥，包括胰漏、膽漏、出血、胃癱、腹腔感染/膿腫等，診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照2017年中國(guó)專家共識(shí)[8]。④隨訪：應(yīng)用電話、門診復(fù)查方式隨訪，每3個(gè)月隨訪一次，包括消化道腫瘤標(biāo)記物、彩超、增強(qiáng)CT或MRI檢查，必要時(shí)PET-CT檢查，掌握復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和生存情況，隨訪時(shí)間截至2018年12月31日。計(jì)算總生存(overall survival，OS)(術(shù)后至死亡或隨訪截止日期的時(shí)間)和無進(jìn)展生存(progression-free survival，PFS)(術(shù)后至腫瘤進(jìn)展或死亡或隨訪截止日期的時(shí)間)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

2組手術(shù)均順利完成。TLPD組手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間、膽腸吻合時(shí)間均長(zhǎng)于OPD組(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、胃腸吻合時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)。TLPD組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于OPD組(P<0.05)，2組腹腔引流時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

2組術(shù)后胰漏、膽漏、出血、腹腔感染/膿腫、胃癱及總并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TLPD組切口感染/脂肪液化發(fā)生率明顯低于OPD組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

*Fisher確切概率法

胰漏、感染、出血及胃癱常伴隨發(fā)生，分別統(tǒng)計(jì)，總并發(fā)癥例數(shù)按照發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)統(tǒng)計(jì)

TLPD組B級(jí)胰漏9例，經(jīng)充分引流、經(jīng)皮穿刺置管沖洗、抗炎和營(yíng)養(yǎng)支持治療治愈；C級(jí)胰漏2例，其中1例并發(fā)腎功能衰竭，保守治療治愈，1例合并感染出血致多臟器功能衰竭死亡。膽漏3例，均充分引流治愈。術(shù)后出血5例，其中1例術(shù)后5 h胃腸減壓管引流出鮮血500 ml，行急診胃鏡診斷胃腸吻合口活動(dòng)性出血，鈦夾夾閉加電凝止血；1例術(shù)后1周嘔血300 ml伴柏油樣便100 ml，行急診胃鏡診斷應(yīng)激性潰瘍出血，電凝止血；3例腹腔遲發(fā)性出血，均合并B級(jí)胰漏，術(shù)后5、7、11 d腹腔引流管引流出鮮血分別約550、450、400 ml，行DSA造影證實(shí)胃十二指腸動(dòng)脈殘端和胃左動(dòng)脈分支出血，用彈簧圈行動(dòng)脈栓塞治愈。3例胃癱，均經(jīng)胃腸減壓、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力藥物及中醫(yī)針灸等保守治療治愈。腹腔感染/膿腫8例，均經(jīng)積極抗炎并彩超定位下經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流治愈。圍術(shù)期死亡2例，1例C級(jí)胰漏多器官功能衰竭，1例心源性猝死。

OPD組B級(jí)胰漏7例，均經(jīng)充分引流、沖洗和營(yíng)養(yǎng)支持等治療治愈；C級(jí)胰漏2例，合并感染致多臟器功能衰竭死亡。3例膽漏，均充分引流治愈。術(shù)后出血5例，其中1例術(shù)后6 h胃腸減壓管引流出鮮血400 ml，行急診胃鏡診斷胃腸吻合口出血，電凝止血；4例腹腔出血，均合并B級(jí)胰漏，術(shù)后9、10、32和35天腹腔引流管引流出鮮血分別約500、500、350和200 ml，行急診DSA證實(shí)為胃十二指腸動(dòng)脈殘端假性動(dòng)脈瘤出血(圖3)，予以肝總動(dòng)脈栓塞治愈(圖4)。4例胃癱，均經(jīng)保守治療治愈，最長(zhǎng)住院59 d。腹腔感染/膿腫6例，均經(jīng)積極抗炎并穿刺置管沖洗引流治愈。圍術(shù)期死亡2例，均為C級(jí)胰漏多器官功能衰竭。

2.3 術(shù)后病理

TLPD組惡性腫瘤43例，其中壺腹部腺癌15例，膽總管腺癌14例，胰腺導(dǎo)管腺癌7例，十二指腸腺癌5例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例；良性病灶7例，包括胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤3例，胰腺漿液性微囊性囊腺瘤2例，十二指腸乳頭間質(zhì)瘤1例，膽總管末端結(jié)石伴黏膜輕度不典型增生1例。

OPD組惡性腫瘤47例，其中膽總管腺癌16例，胰腺導(dǎo)管腺癌11例，壺腹部腺癌10例，十二指腸腺癌10例；良性或癌前病變11例，包括腫塊型慢性胰腺炎3例，胰腺漿液性囊腺瘤2例，十二指腸乳頭腺瘤性息肉(中重度異型增生)1例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴高級(jí)別內(nèi)瘤變1例，膽管腺瘤樣增生1例，胰腺黏液性囊性瘤1例，十二指腸乳頭炎性腫塊1例。

2組惡性腫瘤在R0切除率、腫瘤分化程度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯和腫瘤分期方面差異均無顯著性(P>0.05)，見表4。

表4 2組惡性腫瘤術(shù)后病理資料比較

*Fisher確切概率法

2.4 惡性腫瘤術(shù)后隨訪情況及生存分析

排除圍術(shù)期死亡的4例，其余86例惡性腫瘤隨訪3～30個(gè)月，中位數(shù)18個(gè)月。TLPD組41例隨訪(14.1±6.8)月，OPD組45例隨訪(16.0±8.3)月，2組隨訪時(shí)間差異無顯著性(t=-1.193，P=0.236)。術(shù)后總生存率(OS)TLPD組80.5%，OPD組73.3%，差異無顯著性(log-rankχ2=0.010，P=0.921)(圖5)；術(shù)后無進(jìn)展生存率(PFS)TLPD組68.3%，OPD組68.9%，差異無顯著性(log-rankχ2=0.148，P=0.701)(圖6)。

圖1 標(biāo)本切除后的手術(shù)殘面(CHA：肝總動(dòng)脈；GDA：胃十二指腸動(dòng)脈；PV：門靜脈；IVC：下腔靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；SV：脾靜脈) 圖2 胰腸吻合方式：胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，胰管內(nèi)放置支撐管 圖3 DSA造影可見假性動(dòng)脈瘤(箭頭) 圖4 用彈簧圈行肝總動(dòng)脈栓塞后動(dòng)脈瘤消失 圖5 2組OS比較 圖6 2組PFS比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，TLPD已在國(guó)內(nèi)外越來越多的醫(yī)療中心成功開展，并取得滿意效果[9～12]，然而對(duì)于TLPD的安全性和可行性仍有質(zhì)疑。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中在TLPD是否真正具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，以及能否達(dá)到腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)。

本研究回顧性分析我科TLPD和同期開展的OPD資料，雖然TLPD組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OPD組，但術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于OPD組，因此認(rèn)為TLPD具有術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，這可能與腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體干擾小等因素有關(guān)，也符合快速康復(fù)外科理念。多數(shù)報(bào)道LPD手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，我科自2015年開始開展LPD，起初行腹腔鏡輔助下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)10 h。根據(jù)學(xué)習(xí)曲線，我們選擇BMI小、病灶小、胰膽管擴(kuò)張及無周圍侵犯的腫瘤開展LPD。經(jīng)過1年30余例的學(xué)習(xí)曲線，我們團(tuán)隊(duì)已常規(guī)開展TLPD，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸放寬，中位手術(shù)時(shí)間縮短至6 h。Palanivelu等[13]的RCT研究表明，與OPD組(n=32)比較，LPD組(n=32)雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間明顯減少(P<0.05)。Stauffer等[14]的結(jié)果也顯示LPD組(n=58)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OPD組(n=193)[518(313～761)min vs. 375(159～681)min，P<0.05]，但術(shù)中出血量少[250(50～8500)ml vs. 600(50～7800)ml，P<0.05]，住院時(shí)間短[6(4～68)d vs. 9(4～71)d，P<0.05]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)團(tuán)隊(duì)熟練程度的提高，TLPD的手術(shù)時(shí)間還會(huì)大大縮短，術(shù)中出血量也會(huì)明顯減少。Zhang等[10]報(bào)道3D-TLPD組(n=202)與OPD組(n=213)手術(shù)時(shí)間無顯著差異，但3D-TLPD術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短。

胰十二指腸切除術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，面臨胰漏、膽漏、出血、胃癱、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究TLPD組并發(fā)癥發(fā)生率為36.0%(18/50)，OPD組為31.0%(18/58)，2組差異無顯著性。術(shù)后胰漏是胰腺術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染、出血，是引起死亡的重要原因。我國(guó)《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)(2017)》[8]參考國(guó)際2016版專家共識(shí)[15]將胰漏分為生化漏(非胰漏)、B級(jí)和C級(jí)胰漏。由于生化漏雖然引流液淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度3倍以上，但不影響臨床預(yù)后，因此將其定為非胰漏。所以，臨床相關(guān)的胰漏為B級(jí)和C級(jí)。王振勇等[16]的研究顯示胰腺質(zhì)地軟和高膽紅素血癥為L(zhǎng)PD術(shù)后B、C級(jí)胰漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)這類患者要注意手術(shù)操作及加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。本研究中TLPD組與OPD組相比胰漏發(fā)生率并未增加(22.0% vs. 15.5%，P=0.387)，膽漏、術(shù)后出血、腹腔感染/膿腫、胃癱等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著性(P>0.05)；而TLPD組切口感染/脂肪液化發(fā)生率明顯低于OPD組(P<0.05)。Palanivelu等[13]的RCT研究同樣顯示LPD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與OPD組比較差異無顯著性。Wang等[17]回顧性分析國(guó)內(nèi)16個(gè)胰腺中心1029例LPD的資料，結(jié)果表明LPD的并發(fā)癥[49.7%(511/1029)]和死亡[5.9%(61/1029)]是可以接受的。因此，TLPD在臨床技術(shù)上是安全、可行的[17,18]，同時(shí)具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

另一個(gè)備受關(guān)注的問題是TLPD能否達(dá)到惡性腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)，能否保證遠(yuǎn)期療效。Palanivelu等[13]的RCT研究顯示，在惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面，LPD與OPD差異無顯著性。對(duì)于胰腺癌，Stauffer等[14]的研究結(jié)果表明，LPD組(n=58)淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于OPD組(n=193)[27(9～70) vs. 17(1～63)，P<0.001]，2組5年生存率無顯著差異(32.07% vs. 15.34%，P=0.249)。本研究中TLPD和OPD組惡性腫瘤的腫瘤部位、病理類型、腫瘤最大徑、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、R0切除率和腫瘤分期差異均無顯著性。可能由于清晰放大的視野使TLPD在淋巴結(jié)清掃及腫瘤切除方面更具有優(yōu)勢(shì)。因此，TLPD可以達(dá)到與OPD相同的腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期療效，Conrad等[19]的研究中，中位隨訪34.5月，LPD組(n=40)與OPD組(n=25)中位生存期分別為35.5月和29.6月(P=0.86)，1、3、5年OS分別為80.5%、49.2%、39.7%和77.8%、46.4%、30%(P=0.41、0.42、0.25)，中位無瘤生存期分別為21.5月和13.7月(P=0.98)，1、3、5年P(guān)FS分別為70.9%、33.3%、21.9%和62.3%、37.9%、25.7%(P=0.27、0.37、0.39)，差異均無顯著性。Kantor等[20]報(bào)道，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌，LPD組(n=828)和OPD組(n=7385)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、R0切除率、圍手術(shù)期死亡率和中位生存期(20.7月vs. 20.9月，P=0.68)差異均無顯著性。我們的近期隨訪結(jié)果(中位隨訪18個(gè)月)顯示，2組惡性腫瘤術(shù)后OS和PFS差異均無顯著性，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果有待進(jìn)一步研究。然而，對(duì)于惡性腫瘤，由于TLPD的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后能夠更早接受放化療，Croome等[21]的研究顯示TLPD組(n=108)與OPD組(n=214)相比局部復(fù)發(fā)率低(15% vs. 27%)，無瘤生存率更高。Chapman等[22]報(bào)道，對(duì)于75歲以上的老年胰腺癌，LPD組(n=248)OS明顯長(zhǎng)于OPD組(n=1520)(19.8月vs. 15.6月，P=0.022)。

總之，經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線后，TLPD能夠達(dá)到腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具有一定的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，安全、可行。當(dāng)然，TLPD的實(shí)施更需要全面而詳盡的操作流程、培訓(xùn)體制、準(zhǔn)入制度及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范，以保證患者的安全[23]。