李清樂 張 韜 張小明 李 偉 張學(xué)民 焦 洋 何長順 賀致賓 李偉浩

(北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科，北京 100044)

隨著器材和技術(shù)的改進(jìn)，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)技術(shù)逐漸突破最初的適應(yīng)證范圍，但是累及重要分支血管的主動脈弓部病變的腔內(nèi)修復(fù)依然存在一定的難度和挑戰(zhàn)。微創(chuàng)理念下的主動脈弓腔內(nèi)重建技術(shù)包括去分支雜交技術(shù)和完全腔內(nèi)重建技術(shù)[1]。前者的技術(shù)報道較多，與傳統(tǒng)外科主動脈置換手術(shù)相比，雖然部分患者仍需開胸，但避免體外循環(huán)，分支血管旁路手術(shù)較為安全，適合多數(shù)血管外科中心開展；后者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但技術(shù)難度相對較高，需要純熟的介入操作技巧和對多種器械的深刻認(rèn)知。由于目前國內(nèi)尚無成熟的適合弓部病變完全腔內(nèi)治療的上市產(chǎn)品，報道多集中于煙囪支架技術(shù)、開窗和多分支支架技術(shù)。本中心2010年1月～2017年12月運用完全腔內(nèi)重建技術(shù)行累及主動脈弓部病變的腔內(nèi)治療95例，其中81例隨訪28～106個月，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，男79例(83.2%)，女16例(16.8%)。年齡51～82(65.2±8.1)歲。胸背疼痛59例，無癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)36例。術(shù)前均經(jīng)主動脈CTA檢查確診，診斷、癥狀和病程見表1。合并高血壓90例(94.7%)，冠心病45例(47.4%)，糖尿病25例(26.3%)，腎功能不全23例(24.2%)，腦血管病20例(21.1%)，睡眠呼吸暫停綜合征17例(17.9%)，慢性阻塞性肺疾病15例(15.8%)，腹主動脈瘤5例(5.3%)。

表1 95例累及主動脈弓部病變的診斷及癥狀

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：存在累及主動脈弓的病變，腔內(nèi)修復(fù)至少需要重建一支分支動脈，拒絕外科開放手術(shù)，排除累及升主動脈病變近端錨定區(qū)(距離冠狀竇上緣)不足3 cm者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極控制基礎(chǔ)合并癥，根據(jù)CTA資料評估主動脈弓部解剖形態(tài)，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗及耗材準(zhǔn)備情況，選擇合適的弓部分支動脈重建方式。首選氣管內(nèi)插管全身麻醉，尤其對預(yù)計需要重建多支弓部分支動脈者；少數(shù)難以耐受全麻者采用局部浸潤麻醉。

1.2.2 技術(shù)要點

1.2.2.1 煙囪技術(shù) 根據(jù)病灶或內(nèi)膜破口位置(圖1)制定手術(shù)方案。左頸總動脈煙囪支架植入主要通過解剖左頸總動脈并控制后建立入路，特殊緊急情況在超聲引導(dǎo)下穿刺入路側(cè)頸總動脈，無名動脈和左鎖骨下動脈煙囪支架需通過穿刺肱動脈建立入路，根據(jù)術(shù)中測量所需重建動脈尺寸選擇合適直徑的煙囪支架。所選用煙囪支架大部分為自膨式裸支架，少數(shù)為覆膜支架，且預(yù)置煙囪支架在主動脈覆膜支架釋放后調(diào)整相對位置再釋放(圖2)，煙囪支架前緣需要超過覆膜支架覆膜部分前緣5～10 mm。為減少支架縫隙內(nèi)漏，煙囪支架盡量避開病灶或破口，右前斜投照位可調(diào)整煙囪支架與主動脈支架的前后位置關(guān)系(圖3)。

1.2.2.2 開窗支架技術(shù) 帶后釋放裝置的主體覆膜支架體外部分釋放后，按CT測量結(jié)果標(biāo)記開窗位置，使用無菌燒灼器或銳刀在支架對應(yīng)分支血管的位置預(yù)開窗，縫制X線下顯影良好的標(biāo)記物(部分導(dǎo)絲頭端或彈簧圈改造)，將開窗后的支架完整回收鞘內(nèi)，透視下導(dǎo)入到弓部，根據(jù)具體病變定位，精準(zhǔn)調(diào)整窗口位置釋放支架，分別重建相應(yīng)分支。完全釋放主體支架后行激光或穿刺原位開窗。無名動脈和左頸總動脈原位重建需注意防止腦缺血。均預(yù)先在擬重建的靶分支血管入主動脈部位留置導(dǎo)管，以備開窗失敗后行煙囪支架補(bǔ)救。開窗對位后局部球囊擴(kuò)張，一般常規(guī)植入支架以確保分支動脈通暢，如分支開口距離病變不足1 cm，建議覆膜支架植入。

1.2.2.3 分支支架 使用一體式分支支架(上海微創(chuàng)CASTOR)。支架經(jīng)股動脈入路導(dǎo)入，左側(cè)肱動脈穿刺并留置血管鞘用于導(dǎo)出和牽引分支支架導(dǎo)絲。支架整體到降主動脈，調(diào)整分支支架導(dǎo)絲至無纏繞，系統(tǒng)頂住大彎側(cè)聯(lián)合分支導(dǎo)絲牽引，分步釋放主體支架，牽拉分支導(dǎo)絲釋放分支支架以重建左鎖骨下動脈。

1.2.3 技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[2]手術(shù)結(jié)束造影評估，主動脈覆膜支架釋放預(yù)定區(qū)域，靶病變隔絕，術(shù)畢無明顯內(nèi)漏，弓部分支血流通暢。

1.2.4 術(shù)中及圍術(shù)期監(jiān)測 支架植入后即刻行血管造影以證實主動脈支架和弓上各分支動脈煙囪支架、開窗或分支支架的通暢性、內(nèi)漏情況，關(guān)閉切口，返回病房，監(jiān)測傷口、神志意識、血壓等。

1.2.5 隨訪 術(shù)后長期口服藥物抗血小板，阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg每日一次；基礎(chǔ)疾病常規(guī)治療；分別于術(shù)后第3、6、12個月及此后每年隨訪一次，行主動脈CTA檢查評估分支支架的通暢性和內(nèi)漏情況。如出現(xiàn)支架再狹窄、內(nèi)漏、移位等問題，根據(jù)具體情況干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期結(jié)果

共植入胸主動脈覆膜支架主體95枚，煙囪支架和開窗分支支架共124枚(表2)。共重建主動脈弓部分支動脈124支，其中無名動脈7支(5.6%)(1例無名動脈內(nèi)同時植入2枚支架分別重建右鎖骨下動脈和右頸總動脈)，左頸總動脈36支(29.0%)，左鎖骨下動脈81支(65.3%)(表3)。運用煙囪支架技術(shù)81例(包括2例開窗三分支重建失敗轉(zhuǎn)煙囪支架)，開窗技術(shù)8例，分支支架技術(shù)6例。均通過微創(chuàng)技術(shù)至少成功重建一支弓上分支血管。開窗技術(shù)包括體外預(yù)開窗重建三分支1例，兩分支3例，單純左鎖骨下動脈原位開窗4例。分支支架技術(shù)均為單分支支架成功重建左鎖骨下動脈。主體覆膜支架

表2 植入主體支架和分支支架型號和數(shù)量

表3 95例患者重建分支血管的情況

LSA：左鎖骨下動脈；LCCA：左頸總動脈；INA：無名動脈

直徑30～40 mm，長度160～200 mm；主動脈瘤的支架放大比例為15%～20%，主動脈夾層的支架放大比例為5%～10%。煙囪支架直徑8～14 mm，長度60～150 mm。術(shù)中Ⅰ型內(nèi)漏11例(11.6%)，均為煙囪支架重建分支動脈，5例彈簧圈栓塞后內(nèi)漏消失，其余6例輕微內(nèi)漏予以隨訪觀察。技術(shù)成功率91.6%(87/95)。

圍手術(shù)期死亡3例(3.2%)：1例B型主動脈夾層煙囪支架重建左鎖骨下動脈，術(shù)后4小時煩躁繼發(fā)意識障礙，死于小腦梗死；1例B型復(fù)雜主動脈夾層術(shù)前合并骨筋膜室綜合征、腎功能衰竭，術(shù)后3天死于高鉀血癥、心室顫動；1例B型主動脈夾層采用分支支架重建左鎖骨下動脈，術(shù)后3天突發(fā)意識喪失猝死。死亡原因基于臨床判斷，均拒絕尸檢。

1例(1.1%)主動脈瘤重建左頸總動脈和左鎖骨下動脈，術(shù)后第1天T4水平以下一過性截癱，經(jīng)升壓、激素、脫水治療4周完全恢復(fù)；2例(2.1%)術(shù)后3天新發(fā)腔隙性腦梗死，?？浦委?周后無明顯后遺癥；2例(2.1%)分別于術(shù)后1天、2天急性心肌梗死，?？扑幬镏委?周后癥狀緩解，內(nèi)科門診密切隨訪；1例(1.1%)術(shù)后1天急性肺損傷，經(jīng)積極治療1周康復(fù)。

2.2 隨訪結(jié)果

存活92例中失訪9例(9.8%)，隨訪83例(90.2%)。隨訪期間死亡2例，其中1例左鎖骨下動脈和左頸總動脈煙囪重建者術(shù)后4個月死于腦梗死，1例術(shù)后6個月因多器官功能衰竭死亡(外地患者，具體不詳)。其余81例隨訪時間28～106(58.9±17.9)月，73例>36個月，其中35例>60個月。8例(9.6%)因Ⅰ型內(nèi)漏術(shù)后3～71個月行彈簧圈栓塞，均為煙囪支架重建分支者，其中3例為術(shù)畢殘余少量內(nèi)漏持續(xù)存在發(fā)展，5例為隨訪中新發(fā)內(nèi)漏。隨訪期間復(fù)查CTA，主動脈均未見新發(fā)破口，植入的胸主動脈覆膜支架無移位、斷裂，分支支架血管均通暢(圖4)，術(shù)后夾層假腔和動脈瘤腔均出現(xiàn)不同程度血栓化。

圖1 CTA可見升主動脈大彎側(cè)破口，距離無名動脈開口近，近側(cè)距離主動脈竇3 cm以上 圖2 經(jīng)右側(cè)肱動脈和右側(cè)頸動脈入路，預(yù)置煙囪支架；主動脈覆膜支架主體到位 圖3 主動脈覆膜支架(40-40-200, GORE TAG)近端錨定區(qū)位于升主動脈近端，左鎖骨下動脈和左頸總動脈分別以正向植入的煙囪支架(13-100、8-150，均為GORE VIABAHN)完成重建，造影未見明顯內(nèi)漏，弓部分支血管通暢 圖4 術(shù)后40個月CTA，可見升主動脈夾層病灶修復(fù)，弓部分支通暢

3 討論

在累及主動脈弓部病變的TEVAR術(shù)中，可結(jié)合煙囪支架技術(shù)、開窗技術(shù)和分支支架技術(shù)重建弓部分支，文獻(xiàn)報道上述3種技術(shù)的技術(shù)成功率依次為89.5%～100%、85.7%～99.2%和66.7%～84.2%[1,3,4]，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后可獲得良好的主動脈重塑[5～7]。但三種技術(shù)均存在并發(fā)癥風(fēng)險。Mangialardi等[8]的綜述納入21項研究152例因主動脈弓部病變接受煙囪支架治療，總體內(nèi)漏和Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為18.4%和13.6%，卒中率為5.3%。Yokoi等[9]的多中心研究納入日本35家中心383例錨定區(qū)過短患者，“預(yù)開窗”治療30天病死率1.6%，腦血管事件發(fā)生率1.8%，永久截癱率0.8%。Haulon等[10]報道COOK雙分支支架治療38例，術(shù)后30天病死率13.2%，Ⅰ型內(nèi)漏率13.2%，二次干預(yù)率10.5%，腦血管并發(fā)癥率15.8%，其中33例完成術(shù)后12個月隨訪，病死率12.1%，Ⅰ型內(nèi)漏率3.0%，二次干預(yù)率9.1%，腦血管并發(fā)癥率12.1%。

煙囪技術(shù)設(shè)計之初是為了挽救意外封堵的重要分支[11]，在主動脈腔內(nèi)與主體覆膜支架并行植入支架重建分支，支架間的縫隙是內(nèi)漏的重要原因。選用煙囪技術(shù)必須保證有效錨定區(qū)不受影響，空間上分支支架應(yīng)遠(yuǎn)離病灶或內(nèi)膜破口，分支開口位置距離病灶的有效錨定距離>1 cm，且覆膜支架優(yōu)先。裸支架對入路上肢血管要求較低，有效錨定距離充分時也可考慮。煙囪支架可能受到主體支架擠壓導(dǎo)致狹窄，要考量支架支撐力。開窗支架技術(shù)需要預(yù)先或術(shù)中原位在主體支架覆膜部分制造一個或多個窗口，對位重建分支動脈血流。主動脈弓的解剖彎曲、持續(xù)的高壓血流和術(shù)中造影二維影像失真，都會影響預(yù)開窗支架窗口與分支動脈開口的準(zhǔn)確對位。原位開窗一般建議植入支架維持分支的通暢。涉及頸動脈的原位開窗重建，術(shù)中腦血流保護(hù)是技術(shù)挑戰(zhàn)。本組2例原位開窗失敗的原因為分支扭曲以及分支開口鐘向位置的影響，導(dǎo)致光纖或?qū)Ыz頭端存在損傷主動脈壁的風(fēng)險，或者無法有效穿透支架覆膜，盡快改為煙囪支架恢復(fù)血流。分支支架的縫合或內(nèi)嵌分支的重合，在預(yù)防內(nèi)漏方面優(yōu)于主體支架覆膜窗口與植入支架的貼合度。如果動脈瘤累及重建的分支，分支支架優(yōu)于煙囪和開窗技術(shù)。應(yīng)注意分支動脈的解剖位置和角度因素可能導(dǎo)致主體支架與分支支架的相對扭曲成角，可能繼發(fā)即時的缺血和后期的狹窄問題，嚴(yán)重者可以植入內(nèi)襯支架糾正。從解剖結(jié)構(gòu)和腔內(nèi)重建的原理上來看，分支支架的設(shè)計可能成為主要手段。

通過多種完全腔內(nèi)技術(shù)重建各主動脈弓部分支血管，為累及主動脈弓部病變提供了微創(chuàng)治療的機(jī)會，分支支架可能是主要發(fā)展方向。本研究不足之處在于時間跨度較長，器械材料和技術(shù)理念有變化，治療方法多樣但例數(shù)有限。單中心的初步經(jīng)驗仍需要更多病例和更長時間隨訪確證。