錢玲妮

(南平市第二醫(yī)院急診科，福建南平354200)

血液透析治療終末期腎病患者過程中，人工血管動靜脈內(nèi)瘺是成功治療的關(guān)鍵，具有血流量高、通暢率高、生物相溶性優(yōu)良、重復(fù)穿刺等優(yōu)勢，它不僅可以幫助患者減輕癥狀，延長存活時間，還可以提高患者的生活質(zhì)量〔1-2〕。但在長期的血液透析治療期間，一些患者會因為諸多影響因素(如年齡、血管彈性、疾病嚴(yán)重程度等)而引起多種并發(fā)癥，影響患者日常生活，降低血液透析療效〔3-5〕。因此，及時輔以高效合理的干預(yù)措施，顯得至關(guān)重要。但既往臨床使用的常規(guī)護(hù)理服務(wù)過于籠統(tǒng)，缺乏個性化和系統(tǒng)化，不利于患者生活質(zhì)量的改善〔6〕。隨著現(xiàn)代護(hù)理事業(yè)改革創(chuàng)新的發(fā)展，查閱最新科研成果，發(fā)現(xiàn)針對性護(hù)理措施可以幫助患者有效規(guī)避并發(fā)癥，改善預(yù)后〔7〕。不同于常規(guī)護(hù)理措施的針對性護(hù)理，與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展觀念更加相符，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理不足，特別重視每位患者個體特異性，并滿足其不同層次的醫(yī)療需求〔8-9〕。因此，本研究以82例血液透析患者為主，對其人工血管動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中嘗試采用針對性的護(hù)理措施，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年11月-2020年11月血液透析82例患者。入組標(biāo)準(zhǔn):行人工血管移植物動靜脈內(nèi)瘺；血液透析治療持續(xù)6個月以上，每周2～3次透析且每次4 h；征得當(dāng)事人同意下簽署研究知情書；病歷資料完整齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):意識、認(rèn)知或視聽功能嚴(yán)重障礙而不能正常溝通；精神系統(tǒng)疾病。根據(jù)隨機(jī)對照原則，結(jié)合數(shù)字隨機(jī)表法，將觀察主體分成兩組，常規(guī)組和研究組，各41例。研究組，男性22例和女性19例，年齡35～74歲，均齡(46.7±13.3)歲；20例股動脈內(nèi)瘺術(shù)、21例股靜脈內(nèi)瘺術(shù)；12例慢性腎小球腎炎、15例糖尿病腎病、10例尿毒癥、4例其他。常規(guī)組，男性23例和女性18例，年齡35～75歲，均齡(46.9±13.5)歲；21例股動脈內(nèi)瘺術(shù)、20例股靜脈內(nèi)瘺術(shù)；11例慢性腎小球腎炎、15例糖尿病腎病、11例尿毒癥、4例其他。各組基礎(chǔ)資料經(jīng)臨床統(tǒng)計學(xué)檢驗，P＞0.05。本研究已獲得患者知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)組41例血液透析患者在使用人工血管動靜脈內(nèi)瘺過程中，輔以常規(guī)護(hù)理，無針對性護(hù)理措施，僅進(jìn)行體征監(jiān)測，記錄患者心率、血壓變化，以利于早發(fā)現(xiàn)、早處理；常規(guī)指導(dǎo)患者規(guī)律作息、合理飲食、合理用藥。研究組41例血液透析患者使用人工血管動靜脈內(nèi)瘺過程中加入針對性護(hù)理措施，包括(1)穿刺之前:①評估。收集患者既往病史，了解其病情，仔細(xì)認(rèn)真檢查動靜脈的粗細(xì)、走行方向以及充盈情況。②健康宣教。使患者、患者家屬深入了解人工血管動靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建的目的、作用，贏得患者支持、配合。通過多樣化宣教形式，將有可能會發(fā)生的并發(fā)癥與應(yīng)對措施、注意要點(diǎn)等內(nèi)容告知患者，引起患者重視。③心理干預(yù)。為患者介紹人工血管動靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建過程、應(yīng)用優(yōu)勢，講解成功造瘺的案例，以此來加強(qiáng)患者自信心。④準(zhǔn)備。保證局部穿刺皮膚組織干凈衛(wèi)生，不得在造瘺一側(cè)的肢體進(jìn)行采血操作、補(bǔ)液操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染處理，囑咐患者注意血管保護(hù)。(2)穿刺時:需做好全面消毒滅菌工作，動脈間隔靜脈10 cm，相同位置禁止反復(fù)穿刺，距離吻合口2～3 cm處，作為穿刺點(diǎn)，向心方向進(jìn)行穿刺，確保血液良好循環(huán)，使其應(yīng)用時間延長；與此同時，幫助患者保持正確舒適體位，介紹手術(shù)麻醉過程，親切溫柔的面對患者，以嫻熟的操作贏得患者信賴，減輕其不良心理。穿刺過程中貫徹落實(shí)無菌原則，以免感染。(3)穿刺之后:①注意保護(hù)穿刺一側(cè)的肢體，囑咐患者穿著寬松、柔軟舒適的衣服，穿刺一側(cè)肢體適當(dāng)抬高45°，造瘺48 h后，指導(dǎo)患者活動腕關(guān)節(jié)、握拳，促使靜脈血液良好回流，以免穿刺一側(cè)腫脹。②血栓預(yù)防。注意觀察患者穿刺一側(cè)皮膚是否蒼白、有無麻木感，測量皮溫，警惕缺血；禁止穿刺側(cè)臥，以免影響穿刺一側(cè)血循環(huán)。③預(yù)防并發(fā)癥。動態(tài)觀察患者穿刺側(cè)肢體血管變化，檢查血管有無雜音；遵醫(yī)囑抗凝，預(yù)防控制低血壓，若血容量減少、血壓水平偏低，需警惕血栓形成。觀察敷料，若是發(fā)現(xiàn)敷料滲液或滲血，重新更換；觀察患者皮膚清潔情況，是否干燥，若明顯腫脹，則給予酒精進(jìn)行濕敷。主動詢問患者有無不適，警惕牙齦出血、切口出血、穿刺點(diǎn)出血，遵醫(yī)囑及時做好止血護(hù)理。④宣教指導(dǎo)。穿刺之后，一些患者會感到皮膚瘙癢，若是忍不住抓撓，有可能會導(dǎo)致造瘺管發(fā)生嚴(yán)重感染。因此，指導(dǎo)患者做好穿刺一側(cè)肢體清潔衛(wèi)生工作；日常過程中，傳授患者瘺管保護(hù)技巧，穿刺一側(cè)肢體禁止重體力勞動，衣物穿著不宜過緊。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者有無感染、出血、血栓形成等并發(fā)癥；以我院自制的問卷調(diào)查統(tǒng)計患者的滿意度，100分滿分，85～100分非常滿意、60～84分基本滿意、0～59分不滿意，總滿意度為非常滿意與基本滿意之和；評估患者生活質(zhì)量的主要工具為SF-36量表，包括軀體疼痛、生理職能、生理機(jī)能、情感職能、社會功能、精力、健康狀況、精神健康，各維度分值越高，說明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理

將本研究獲得的計數(shù)資料與計量資料導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件中并進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗處理，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)及%表示，組間比較分別采用t及χ2檢驗，組間差異經(jīng)P值進(jìn)行判定，檢驗水準(zhǔn)α設(shè)置為0.05，統(tǒng)計學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05為主。

2 結(jié)果

2.1 研究組與常規(guī)組的并發(fā)癥

對比結(jié)果見表1。

表1 研究組與常規(guī)組并發(fā)癥對比

2.2 研究組與常規(guī)組的滿意度

對比結(jié)果見表2。

表2 研究組與常規(guī)組滿意度對比

2.3 研究組與常規(guī)組生活質(zhì)量

對比結(jié)果見表3。

表3 研究組與常規(guī)組生活質(zhì)量對比(±s,分)

表3 研究組與常規(guī)組生活質(zhì)量對比(±s,分)

注:與同組護(hù)理前比較:*P＜0.05；與常規(guī)組護(hù)理后比較:#P＜0.05

組別 時間 軀體疼痛 生理職能 生理機(jī)能 情感職能 社會功能 精力 精神健康 健康狀況研究組(41例) 護(hù)理前 62.6±5.8 60.3±2.8 63.3±3.1 60.5±5.9 58.9±7.2 63.3±2.5 67.8±5.9 68.8±6.1護(hù)理后 85.9±6.3*# 82.2±9.6*# 81.8±7.7*# 88.7±5.6*# 80.6±9.1*# 88.9±9.3*# 90.3±6.2*# 86.8±5.6*#常規(guī)組(41例) 護(hù)理前 62.8±5.9 60.6±2.9 63.5±3.3 60.9±6.3 59.1±7.3 63.5±2.4 67.9±5.5 68.7±5.6護(hù)理后 75.4±6.6* 70.2±9.5* 70.2±7.5* 73.8±7.5* 70.3±9.5* 75.7±9.2* 80.3±6.6* 72.5±5.6*

3 討論

血液透析療法在現(xiàn)代臨床中普遍可見，是目前挽救腎病患者的主要手段〔10-12〕，它可以減緩疾病的發(fā)展，減輕患者的癥狀，但是隨著治療時間的延長，血管通路功能便會逐漸減弱，因此必須通過人工構(gòu)造的方式創(chuàng)建動靜脈內(nèi)瘺，幫助患者持續(xù)治療〔13〕。但由于多種主觀因素或客觀因素，血液透析患者使用人工血管動靜脈內(nèi)瘺過程中容易產(chǎn)生諸多問題，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量〔12-15〕。因此，及時輔以更加高效科學(xué)的干預(yù)措施來提高患者預(yù)后的恢復(fù)質(zhì)量，顯得十分必要。

本研究對照觀察，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，明顯低于常規(guī)組26.83%(P＜0.05)。說明針對性護(hù)理可保證患者治療安全，減少并發(fā)癥。究其原因:穿刺實(shí)施前評估觀察患者的血管通路，有助于人工血管動靜脈內(nèi)瘺保持較高的血流量以及較高的通暢率，減少血栓發(fā)生率；叮囑患者穿著柔軟、寬松、舒適衣服，可規(guī)避感染；密切留意穿刺一側(cè)肢體皮膚溫度、顏色的變化，并叮囑患者禁止穿刺一側(cè)肢體受壓，可在一定程度上降低出血風(fēng)險。本研究對照觀察，發(fā)現(xiàn)研究組滿意度(97.56%)高于常規(guī)組(75.61%)(P＜0.05)。說明針對性護(hù)理備受患者青睞。究其原因:作為現(xiàn)代臨床中一種比較新穎的護(hù)理模式，針對性護(hù)理措施要求護(hù)理人員根據(jù)患者個體差異性落實(shí)相關(guān)護(hù)理操作，這樣一來，便能夠在最大限度上滿足其護(hù)理需要，贏得患者信賴，使其放心的、安心的接受血液透析治療；針對性護(hù)理著重強(qiáng)調(diào)了每位患者不同層次的需求，讓患者倍感重視，獲得了特殊照顧；穿刺之前心理紓解、健康教育措施，可幫助患者增強(qiáng)自信心，以良好狀態(tài)面對治療。最后，研究組生活質(zhì)量明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)。說明針對性護(hù)理對患者生活質(zhì)量發(fā)揮著積極的影響。究其原因:精心細(xì)致照顧患者，有助于患者治療順利，生活質(zhì)量便會因此得到進(jìn)一步提高；相關(guān)并發(fā)癥的減少，規(guī)避了不良事件的發(fā)生，提高了患者的治療舒適程度；動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用時間延長，可避免重復(fù)穿刺操作，從而減輕了患者身心痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。

總之，針對性護(hù)理具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得臨床將其大范圍應(yīng)用于人工血管動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者護(hù)理中。