胥凌蘭

(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院血透室，江西吉安343000)

尿毒癥患者腎臟替代最主要的治療方式為血液透析，極大限度地延長了透析患者的壽命。但隨著透析年限的延長，礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的并發(fā)癥也越來越常見，其中以鈣磷代謝紊亂為代表的并發(fā)癥具有較高發(fā)病率。多項研究顯示，鈣磷代謝紊亂可明顯增加患者心血管事件的發(fā)生及血管鈣化的風(fēng)險，增加患者住院率、死亡率，增加社會負(fù)擔(dān)〔1-2〕。醫(yī)護聯(lián)合健康宣教可以更全面地掌握患者的病情、主要存在的問題，提出個體化健康宣教方式，更好地為患者提供合理、有效的健康教育措施，進而促使患者改變自身不當(dāng)行為，強化遵醫(yī)行為，促進患者康復(fù)〔3〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，選擇2019年1月-2019年11月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院進行維持性血液透析的60例患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組，各30例。對照組，男性21例，女性9例；年齡24～70歲，平均年齡(47.16±1.52)歲；透析時間1～12年，平均(5.75±0.66)年；文化程度:文盲4例、小學(xué)8例、初中13例、初中以上5例；原發(fā)病:慢性腎小球腎炎22例、腎病綜合征2例、糖尿病2例、其他4例。觀察組，男性12例，女性18例；年齡27～82歲，平均年齡(48.25±1.38)歲；透析時間1～13年，平均(5.83±0.63)年；原發(fā)病:慢性腎小球腎炎19例、腎病綜合征1例、糖尿病3例、其他4例；文化程度:文盲4例、小學(xué)12例、初中9例、初中以上5例。兩組一般資料對比，無顯著性差異(P＞0.05)。且患者及其家屬均自愿簽署了知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①規(guī)律血液透析≥3個月；②規(guī)律透析2～3次/周；③意識清楚，無溝通障礙；④血磷≥1.78 mmol/L。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤的患者；②不能配合研究的患者；③無讀寫能力的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規(guī)健康宣教:護士床邊一對一宣教，采用健康小講課、發(fā)放健康知識宣傳小手冊等方式為患者講解相關(guān)疾病知識及透析注意事項。

1.3.2 實驗組 醫(yī)護聯(lián)合健康宣教:①組建控磷管理小組，由護士長擔(dān)任小組組長，主任擔(dān)任醫(yī)療組長，并選取1名護理聯(lián)絡(luò)員、1一名醫(yī)療聯(lián)絡(luò)員；②培訓(xùn):實驗前由主任及護士長對小組成員進行集體培訓(xùn)，并進行考核，達(dá)到控磷健康知識及宣教技能一致化，能對患者進行有效的健康指導(dǎo)；③每季度定期為患者抽血化驗血鈣、血磷，采用問卷調(diào)查患者或訪談患者出現(xiàn)高磷的原因，小組成員組織“頭腦風(fēng)暴”討論，分析并討論問題解決辦法，將解決辦法以宣教的方式告知患者；建立患者化驗結(jié)果檔案數(shù)據(jù)庫，小組成員共同分析患者的臨床及化驗資料；④根據(jù)分析結(jié)果，由1名醫(yī)生、護士在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上分別進行個體化的床邊宣教、定期組織集體PPT小講課(辦公室小講課、候診室小講課)，指導(dǎo)患者飲食等；⑤由控磷管理小組護理聯(lián)絡(luò)員每月抽查患者對健康知識掌握的情況及落實情況，醫(yī)療小組聯(lián)絡(luò)員每個季度將化驗結(jié)果進行統(tǒng)計，共同分析鈣磷代謝紊亂的原因，制定并實施相關(guān)護理措施。

1.4 評價指標(biāo)

(1)采用自制的問卷調(diào)查表調(diào)查兩組宣教3個月后治療依從性，依從性:完全依從:嚴(yán)格遵醫(yī)囑接受治療；部分依從:偶有不規(guī)范治療情況出現(xiàn)，需家屬監(jiān)督下才能規(guī)范；不依從:時常不規(guī)范治療。依從性=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。該問卷克倫巴赫系數(shù)α為0.830，重測效度為0.842。(2)收集患者血磷血鈣結(jié)果數(shù)據(jù)，比較宣教3個月后、宣教9個月后鈣、磷的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療依從性

觀察組治療依從性高于對照組(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組治療依從性對比〔n(%)〕

2.2 鈣、磷水平

宣教3個月后，觀察組鈣、磷水平略低于對照組(P＞0.05)；宣教9個月后，觀察組鈣、磷水平明顯低于對照組(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組鈣、磷水平對比(±s,mmol/L)

表2 兩組鈣、磷水平對比(±s,mmol/L)

注:與同組宣教3個月后對比，aP＜0.05

時間 組別 鈣 磷宣教3個月后 觀察組(n=30)2.09±0.15 2.11±0.09對照組(n=30)2.14±0.11 2.18±0.17 1.472 1.993 P 0.146 0.051宣教9個月后 觀察組(n=30) 2.11±0.07 1.68±0.05a對照組(n=30) 2.21±0.09a 1.80±0.08 t a t 4.804 6.967 P ＜0.001 ＜0.001

3 討論

維持性血液透析患者透析費用較高且療程較長，多數(shù)患者處于焦慮、抑郁等負(fù)性狀態(tài)，且透析后患者不舒適感增加，易導(dǎo)致治療依從性下降，自我約束能力減弱，影響透析效果〔4〕。長期血液透析會導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，通過充分透析、服用磷結(jié)合劑、飲食控制等方法可以控制血鈣血磷。如何提高維持性血液透析患者治療的依從性，改善鈣磷代謝紊亂是臨床較為關(guān)心的話題。

鈣和磷的代謝是指鈣和磷在食物中由人體攝入，然后在人體內(nèi)進行合成和分解，最后被排出體外的全部過程。鈣和磷主要以無機鹽的形式存在于人體內(nèi)。正常人血漿中鈣磷濃度保持相對穩(wěn)定，但長期血液透析會導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，需要早期干預(yù)。結(jié)果表明，觀察組治療依從性高于對照組，宣教3個月后，觀察組鈣、磷水平略低于對照組，宣教9個月后，觀察組鈣、磷水平明顯低于對照組，表明醫(yī)護聯(lián)合健康宣教可提高維持性血液透析患者治療依從性，改善鈣磷代謝紊亂。分析原因，在臨床護理工作中，醫(yī)護人員有著相同的工作目標(biāo)和任務(wù)，但工作重點和技術(shù)手段不同。醫(yī)生有責(zé)任作出正確的診斷和采取適當(dāng)?shù)闹委?。護士負(fù)責(zé)積極執(zhí)行醫(yī)囑，做好相關(guān)護理工作。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的指示不正確，應(yīng)主動向醫(yī)生提出意見和建議，協(xié)助醫(yī)生修改和調(diào)整不正確的醫(yī)療指示。建立良好的醫(yī)護關(guān)系，不僅是醫(yī)德修養(yǎng)與實踐的體現(xiàn)，也是患者康復(fù)的重要保證〔5-6〕。本研究中，醫(yī)護聯(lián)合健康宣教是一種區(qū)別于臨床常規(guī)健康教育的新模式，主要強調(diào)醫(yī)護合作，共同促進患者康復(fù)。醫(yī)護聯(lián)合健康宣教中，醫(yī)護人員不僅可以通過公開的溝通與協(xié)調(diào)、共同決策和參與患者的醫(yī)療護理過程來避免醫(yī)護人員的重復(fù)勞動，而且為醫(yī)護人員與血液透析患者之間提供了一種聯(lián)系，使得患者在透析間期能得到全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療指導(dǎo)，利于提高透析效果〔7-8〕。醫(yī)護人員的雙重說服和監(jiān)督，可以有效提高患者的自我管理意識和治療依從性，加深患者對自身疾病和結(jié)局的認(rèn)識，從而自覺在飲食上加強自我控制，減少高磷、高鈣的發(fā)生，降低鈣磷代謝紊亂發(fā)生率，減輕患者家庭及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)〔9-10〕。

綜上所述，醫(yī)護聯(lián)合健康宣教可提高維持性血液透析患者治療依從性，有效降低鈣磷代謝紊亂發(fā)生率，值得臨床推廣使用。