張細(xì)軍，鄭歡

(高安市中醫(yī)院血透室，江西高安330800)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)最佳的血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，它的優(yōu)點(diǎn)是血流量充分、穿刺簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小〔1〕。但MHD的治療時(shí)間較長(zhǎng)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在長(zhǎng)期反復(fù)穿刺下會(huì)增加內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺動(dòng)靜脈瘤等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。由于建立內(nèi)瘺的血管位置有限，因此對(duì)接受MHD治療的患者而言，有效的保護(hù)內(nèi)瘺和延長(zhǎng)其使用壽命至關(guān)重要。但由于MHD患者健康知識(shí)掌握不足，自護(hù)能力差，自我保健意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致內(nèi)瘺不良事件發(fā)生率增加〔3〕。因此，在MHD治療的過程中，輔助進(jìn)行專項(xiàng)健康宣教十分必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月-2020年5月在我院接受MHD治療的66例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組33例。觀察組，男性16例，女性17例；年齡35～65歲，平均(45.71±2.12)歲；透析時(shí)間 7～36個(gè)月，平均(20.94±5.03)個(gè)月；疾病類型:尿毒癥10例，腎小球腎炎10例，糖尿病腎病13例。對(duì)照組，男性15例，女性18例；年齡34～64歲，平均年齡(45.16±2.19)歲；透析時(shí)間 8～35個(gè)月，平均(20.92±5.05)個(gè)月；疾病類型:尿毒癥11例，腎小球腎炎10例，糖尿病腎病12例。兩組基本資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究均已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路，且MHD治療時(shí)間＞6個(gè)月；患者及家屬均知情同意且配合研究；患者病情穩(wěn)定；精神及意識(shí)狀態(tài)正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):處于各種疾病的急性感染期；心肝肺等臟器功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾??；終末期腎臟疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康宣教:①醫(yī)護(hù)人員通過發(fā)放健康手冊(cè)及口頭宣講的方式詳細(xì)告知患者M(jìn)HD治療的基本原理、過程及注意事項(xiàng)，提升患者的認(rèn)知度及配合度；②提前向患者介紹血液透析室環(huán)境及透析途中可能會(huì)出現(xiàn)的各種情況，教會(huì)患者及時(shí)識(shí)別以便通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理；③幫助患者調(diào)整MHD期間飲食，并根據(jù)患者實(shí)際情況，制定個(gè)人運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，使患者各項(xiàng)指標(biāo)保持在最佳狀態(tài)，確保血液透析順利進(jìn)行；④提前告知患者可能發(fā)生的內(nèi)瘺等不良事件的嚴(yán)重性，以及一些保護(hù)要點(diǎn)，如MHD治療后穿寬松衣袖，避免長(zhǎng)期上舉、壓迫瘺側(cè)肢體，瘺側(cè)肢體要減少用力并謹(jǐn)防被擠壓碰撞，睡姿科學(xué)避免壓迫瘺管側(cè)等。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展內(nèi)瘺專項(xiàng)健康教育:①成立教育小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員有責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師等；成員均學(xué)習(xí)并掌握內(nèi)瘺專項(xiàng)健康教育理論知識(shí)及實(shí)踐操作，通過考核后參與護(hù)理；收集患者信息建立電子檔案及健康管理檔案庫。②實(shí)施專項(xiàng)教育:采取責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，與患者進(jìn)行一對(duì)一溝通，評(píng)估患者當(dāng)前的自護(hù)能力以及MHD內(nèi)瘺專項(xiàng)知識(shí)掌握度。針對(duì)自護(hù)能力差及健康知識(shí)掌握差的患者可通過醫(yī)院展板、宣傳欄、健康教育PPT、視頻錄像等告知不重視內(nèi)瘺護(hù)理的后果；并且告知患者內(nèi)瘺側(cè)肢體要保持干燥，避免患肢輸液、抽血，預(yù)防內(nèi)瘺感染；避免患肢測(cè)定血壓、佩戴首飾、穿緊袖口衣服、提重物、藥物刺激，預(yù)防內(nèi)瘺閉塞；MHD治療后24 h熱敷穿刺處1 h左右，3次/d；日常監(jiān)測(cè)患者的血壓、體重，控制飲水量在合理水平，避免發(fā)生血栓形成。③監(jiān)督與完善:制定專項(xiàng)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，包括患者內(nèi)瘺一般情況(血流量及血管彈性)、自我維護(hù)情況、內(nèi)瘺不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、健康知識(shí)掌握程度等內(nèi)容，考核頻率1次/周，分析考核結(jié)果。④再實(shí)施:針對(duì)無改善甚至沒有做到位的部分進(jìn)行原因分析，并提出可行的改進(jìn)措施，著重關(guān)注患者自護(hù)能力薄弱點(diǎn)、健康知識(shí)盲點(diǎn)，內(nèi)瘺護(hù)理不足之處。⑤評(píng)價(jià):實(shí)施三級(jí)管理模式，隨時(shí)詢問及監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能，了解患者對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)的掌握度及自護(hù)能力，監(jiān)測(cè)內(nèi)漏情況并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。兩組均干預(yù)3個(gè)月，結(jié)束時(shí)評(píng)估干預(yù)效果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)，使用自制的調(diào)查問卷對(duì)健康知識(shí)掌握度進(jìn)行評(píng)估，重測(cè)效能為0.832，克倫巴赫系數(shù)α為0.832，包括內(nèi)瘺基礎(chǔ)護(hù)理及保護(hù)要點(diǎn)、引發(fā)內(nèi)瘺不良事件高危因素、宣教效果等，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高，健康知識(shí)掌握度越高。②于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)，使用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)〔4〕評(píng)估患者自護(hù)能力，共43個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，每條目以“非常不像我至非常像我”賦予0～4分，累計(jì)總分范圍在0～172分，分?jǐn)?shù)越高，自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康知識(shí)掌握度

干預(yù)前，兩組健康知識(shí)掌握度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)，兩組健康知識(shí)掌握度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組健康知識(shí)掌握度對(duì)比(±s,分)

表1 兩組健康知識(shí)掌握度對(duì)比(±s,分)

組別 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月t P觀察組(n=33)58.55±10.22 85.88±10.52 10.704 ＜0.001對(duì)照組(n=33)58.15±10.33 75.45±10.16 6.859 ＜0.001 t 0.158 4.097 P 0.875 ＜0.001

2.2 自護(hù)能力

干預(yù)前，兩組ESCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)，兩組ESCA評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組ESCA評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表2 兩組ESCA評(píng)分對(duì)比(±s,分)

組別 干預(yù)后 干預(yù)3個(gè)月t P觀察組(n=33)78.73±6.38 149.31±8.69 37.610 ＜0.001對(duì)照組(n=33)78.72±6.45 135.14±7.55 32.639 ＜0.001 t 0.006 7.071 P 0.995 ＜0.001

3 討論

MHD治療可替代肝腎進(jìn)行機(jī)體的自我調(diào)控，影響患者的體內(nèi)血容量以及循環(huán)內(nèi)環(huán)境，能有效地改善患者的腎臟病病癥，延長(zhǎng)患者生存期。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是MHD治療過程中常用的一種血管通路，其臨床應(yīng)用效果和患者的血管情況、手術(shù)及穿刺技術(shù)有著密不可分的關(guān)系，且和患者內(nèi)瘺知識(shí)的掌握能力及內(nèi)瘺自護(hù)護(hù)理能力密切相關(guān)〔5-6〕。

健康宣教是利用計(jì)劃性、組織性、系統(tǒng)性的社會(huì)教育活動(dòng)，讓患者或家屬通過接受宣教而可以主動(dòng)接受并實(shí)施健康的行為和生活方式，根除或減弱造成不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，維持機(jī)體的健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量〔7-8〕。本研究中，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康宣教，雖然能在一定程度上提高了患者對(duì)健康知識(shí)掌握度，保證了患者順利完成MHD治療時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)瘺的自我護(hù)理，但其發(fā)揮的效果仍有限。干預(yù)3個(gè)月后，兩組健康知識(shí)掌握度評(píng)分、ESCA評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，表明內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育用于MHD患者中的效果較好，能有效提高患者的健康知識(shí)掌握度及自護(hù)能力。分析其原因?yàn)?，在?shí)施專項(xiàng)健康教育的過程中，護(hù)理人員通過與患者的溝通，了解其當(dāng)前的自護(hù)能力及內(nèi)瘺健康知識(shí)掌握度，并在宣教過程中有所側(cè)重，從而有效地提高患者健康知識(shí)掌握度及自我維護(hù)重視度〔9〕。同時(shí)日常宣教內(nèi)瘺的保護(hù)注意事項(xiàng)，提升患者主觀能動(dòng)性，進(jìn)而有效提升患者的內(nèi)瘺自我護(hù)理能力；并且在宣教的過程中制定專項(xiàng)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，包括患者內(nèi)瘺一般情況、自我維護(hù)情況、內(nèi)瘺不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、健康知識(shí)掌握程度等內(nèi)容，根據(jù)考核表內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前專項(xiàng)教育存在的不足，提出整改意見，然后再次實(shí)施，不斷完善專項(xiàng)干預(yù)措施，以利于不斷提高護(hù)理效果〔10-11〕。此外，該護(hù)理中實(shí)施三級(jí)管理模式，可隨時(shí)了解患者對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)的掌握度及自護(hù)能力，并能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，利于提升患者健康知識(shí)掌握度及自護(hù)能力〔12〕。

內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育在提高M(jìn)HD患者健康知識(shí)掌握度及自護(hù)能力方面能發(fā)揮了積極的作用，應(yīng)用效果較好。