劉輔蘭

(贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院護(hù)理部，江西贛州341400)

臨床上，心源性休克是一種綜合征，其發(fā)病機(jī)制是某些原因致使患者的大面積心肌出現(xiàn)缺血壞死的癥狀，對心臟的泵血功能造成較為嚴(yán)重的損傷，心輸出量驟減，從而導(dǎo)致機(jī)體終末的器官功能障礙。已有文獻(xiàn)報道〔1-2〕，急性心肌梗死是心源性休克患者的誘發(fā)因素之一，病死率較高，患者的生存率比較小。而且對心源性休克患者進(jìn)行搶救的過程比較復(fù)雜，要配備好體外膜肺氧合(ECMO)、主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)等機(jī)械，以便對患者進(jìn)行及時的搶救，在一定程度上增加患者生存的可能性〔3〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2020年6月南康區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的146例經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)后出現(xiàn)心源性休克患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組73例。對照組男性37例，女性36例，年齡42～71歲，平均年齡(36.25±4.27)歲；研究組男性38例，女性35例，年齡40～73歲，平均年齡(35.44±4.12)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組患者或家屬均知情同意參加本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:①確診為心源性休克患者；②有明顯末梢循環(huán)供血不足(如四肢發(fā)冷等)癥狀者；③有血流動力學(xué)障礙者，即收縮壓≤90 mmHg、舒張壓≤60 mmHg或其平均動脈壓的下降幅度＞30 mmHg者(1 mmHg≈0.133 kPa)；④24 h尿量低于正常水平者；⑤對血容量進(jìn)行補(bǔ)充無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:①對IABP置管存在禁忌證者；②由其他外界因素導(dǎo)致的心源性休克者；③存在主動脈夾層，病情較重；④處于腦出血急性期患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后，首先給予營養(yǎng)心肌、改善心功能以及強(qiáng)心利尿等常規(guī)治療。經(jīng)與患者家屬充分溝通后，給患者進(jìn)行IABP治療，改善其冠脈供血狀況。若1 d后患者能夠明顯感覺到胸悶癥狀有所好轉(zhuǎn)，血壓回升，可在完成術(shù)前檢查2 d后，在全麻狀態(tài)下對患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)。手術(shù)完成后，給患者進(jìn)行IABP以及氣管插管操作，若患者血壓穩(wěn)定，則僅對患者給予血管活性藥物。若手術(shù)后第2天，患者血壓出現(xiàn)降低，且達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)65/35 mmHg，此時予升血壓藥物，并對患者進(jìn)行血容量補(bǔ)充。若患者血壓無法保持穩(wěn)定狀態(tài)，且乳酸含量升高，則給患者采取ECMO系統(tǒng)輔助治療，同時對血小板進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。輔助治療3 d后，停用ECMO系統(tǒng)，輔助治療7 d后，停止IABP治療。術(shù)后第9天對檢查患者呼吸情況，若無呼吸困難，則拔除氣管插管。采用上行PCI術(shù)、行IABP及ECMO系統(tǒng)輔助治療時，對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 研究組 研究組治療方法與對照組一致，同時加強(qiáng)對患者的護(hù)理。(1)供氧護(hù)理。PCI術(shù)后，對患者提供足夠且適宜的氧氣，氧分壓以70%左右為宜，保證患者通氣順暢，注意患者是否存在噦音，對患者術(shù)后的呼吸幅度、頻率、胸廓運動進(jìn)行觀察，注意患者是否發(fā)紺，首次將呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)至正常范圍內(nèi)的最小值，潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度分別設(shè)置在8～10 mL/kg、10次/min、40%。為了避免患者出現(xiàn)肺萎縮，可將其呼氣末正壓保持在5～10 cmH20，后續(xù)依實際情況設(shè)定，以上操作嚴(yán)格在無菌的條件下完成，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。(2)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理。PCI術(shù)后，密切監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化，保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，維持灌注壓的充足，并且嚴(yán)格控制輸血量、速度以及輸液量等方面進(jìn)行嚴(yán)格的控制，防止患者出現(xiàn)負(fù)擔(dān)加重而無法承受的現(xiàn)象，同時動態(tài)觀察患者身體狀況，留意患者是否有心功能衰竭的趨勢，將患者的血清乳酸值作為標(biāo)準(zhǔn)來對其組織灌注進(jìn)行評價〔6〕?；颊邞?yīng)用ECMO系統(tǒng)治療期間，在滿足患者機(jī)體正常生命活動所需供氧的基礎(chǔ)上，讓其心肺器官有足夠的休息空間，尤其是在ECMO治療初期。應(yīng)用ECMO進(jìn)行治療時，對患者給予血管活性藥物輔助治療，藥物的給藥濃度、方式要特別注意，同時動態(tài)監(jiān)測血壓，預(yù)防患者出現(xiàn)血管痙攣的癥狀。由于置管液中不存在糖的成分，因此動態(tài)監(jiān)測患者血糖變化，頻率為1 h/次，待血糖水平達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，降低檢測頻率至2～3 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)應(yīng)用我科自行設(shè)計的數(shù)據(jù)統(tǒng)計表，觀察并記錄兩組患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、PCI術(shù)后結(jié)果、心電圖變化、血流動力學(xué)變化、心衰復(fù)發(fā)率、院內(nèi)病死率及住院時間等；(2)采用 SCL-90量表〔7〕對PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評測，評分內(nèi)容主要包括人際關(guān)系敏感、恐怖、軀體化以及焦慮等，評分范圍為1～5分，得分越高表明患者該方面的癥狀越嚴(yán)重；(3)對PCI術(shù)后患者的危險因素進(jìn)行分析，主要的危險因素包括年齡、急性腎衰竭、合并癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計，應(yīng)用χ2(%)以及t檢測(±s)完成資料的計數(shù)計量，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間、急性腎損傷發(fā)生率、再發(fā)心衰率以及院內(nèi)病死率比較

研究組住院時間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率以及病死率均明顯小于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者住院時間、急性腎損傷發(fā)生率、再發(fā)心衰率以及病死率比較

2.2 兩組患者心電圖改善狀況比較

研究組心電圖的改善幅度顯著大于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組患者心電圖改善狀況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)后研究組癥狀自評量表(SCL-90)評分明顯低于對照組患者，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量比較〔分,±s〕

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量比較〔分,±s〕

組別 人際關(guān)系敏感 軀體化 敵對 抑郁 恐怖 焦慮 偏執(zhí)對照組 1.91±0.32 2.14±0.34 2.26±0.47 2.11±0.56 1.88±0.43 1.91±0.65 1.78±0.64研究組 1.54±0.27 1.61±0.22 1.59±0.30 1.55±0.64 1.16±0.24 1.30±0.32 1.12±0.33 t 18.210 21.058 21.567 18.594 19.721 19.452 17.058 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 患者風(fēng)險因素的Logistic分析

臨床因素Logistic分析結(jié)果表明，性別和合并糖尿病與患者院內(nèi)病死無關(guān)，年齡＞60歲、IABP再置入、急性腎損傷是患者院內(nèi)病死的重要風(fēng)險因素(P＜0.05)(見表4)。

表4 兩組患者風(fēng)險因素Logistic分析

3 討論

主動脈球囊反搏(IABP)經(jīng)股動脈穿刺在患者的動脈中放置特殊的導(dǎo)管，導(dǎo)管中的球囊最后會位于患者腎動脈、左鎖骨下動脈兩者之間，在心電圖的控制下，當(dāng)患者的左心室舒張時球囊會充氣，提高患者的舒張壓同時提升其灌注壓，心肌氧供由此增加。當(dāng)患者的心室收縮時球囊排氣，減小心室在射血使受到的阻力，降低心臟的耗氧量，使患者體內(nèi)的氧供、氧耗處于平衡的狀態(tài)〔8〕?；颊叩男呐K灌注壓增壓，對其本身的心力衰竭進(jìn)行糾正。IABP在心源性休克中的應(yīng)用最為廣泛。應(yīng)用IABP對心源性休克患者進(jìn)行救治，能夠在短時間內(nèi)對患者的血流動力學(xué)進(jìn)行較大幅度的改善，對患者梗死區(qū)的灌注進(jìn)行有效恢復(fù)，盡量縮小患者心肌梗死的發(fā)生范圍。IABP與ECMO相互配合，加上相適應(yīng)的護(hù)理措施，能夠較大幅度的改善患者的臨床療效。本次研究結(jié)果表明，研究組住院時間、急性腎損傷率、心衰復(fù)發(fā)率以及院內(nèi)病死率均明顯低于對照組(P＜0.05)。在應(yīng)用IABP后，進(jìn)行ECMO系統(tǒng)輔助治療，這樣可使其體內(nèi)各器官的血液供應(yīng)得到有效補(bǔ)充，輔助ECMO會使患者體內(nèi)血漿乳酸值在短時間內(nèi)快速下降，用藥也會逐漸縮減至安全的劑量范圍內(nèi)，出現(xiàn)病變的心臟也能得到更好的休養(yǎng)〔9〕。

除了常規(guī)護(hù)理外，本次研究中還有其他注意事項。(1)體位護(hù)理。在進(jìn)行IABP、ECMO治療期間，讓患者仰臥，對其自主活動進(jìn)行限制，對患者進(jìn)行局部按摩，保持患者的床單干凈整潔，必要時使用氣墊床，以減少壓瘡的發(fā)生。在對患者進(jìn)行放置ECMO時，會無法避免地出現(xiàn)遠(yuǎn)段肢體缺寫血，以2 h/次的頻率對患者的下肢溫度、顏色、感覺、動脈以及其動脈脈搏進(jìn)行觀察〔10〕。減少患者屈髖以及屈膝的次數(shù)，避免其體內(nèi)球囊管出現(xiàn)打折，注意約束患者達(dá)到保護(hù)的目的，以防管道發(fā)生移位。此次研究表明，研究組心電圖的改善幅度顯著大于對照組(P＜0.05)，證明術(shù)后的對應(yīng)護(hù)理是有效的。在完成ECMO管的拔除后，注意患者此前插管位置的彎曲度不能大于35°，保證其肢體功能正常，同時要對其拔除點進(jìn)行包扎，彈力繃帶的松緊度要適中。要注意對患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，減少其下肢出現(xiàn)深靜脈血栓的幾率。(2)引流管護(hù)理。部分患者在手術(shù)后的出血量會比較多，使用止血藥物后，需要對引流管進(jìn)行擠壓，促進(jìn)管內(nèi)血液的流動，減少其內(nèi)部血凝塊帶來的影響，保證引流管的通暢。對于心包引流管，在完成手術(shù)后的前8 h內(nèi)，要按照15～30 min/次的頻率對其進(jìn)行按壓，隨后按照30～60 min/次的頻率進(jìn)行按壓，術(shù)后1 d，按照1～2 h/次的頻率進(jìn)行按壓。本次研究結(jié)果表明研究結(jié)果，干預(yù)后研究組癥狀自評量表評分明顯低于對照組患者(P＜0.05)，說明引流管的護(hù)理，能夠減少疾病對患者的負(fù)面影響，從而提升患者的生活質(zhì)量。同時，護(hù)士要隨時檢測引流液的物理性質(zhì)(主要包括顏色、溫度以及量)。若引流液的顏色為鮮紅色或者是引流管的溫度較高，則需警惕患者是否為動脈出血；若引流液的量突然出現(xiàn)增多或減少的情況，且按壓引流管無明顯的改變，考慮到患者可能出現(xiàn)急性心包填塞，應(yīng)立即通知主治醫(yī)師進(jìn)行緊急對癥處理。

總之，對于心源性休克患者應(yīng)用ECMO、IABP聯(lián)合進(jìn)行治療，并且在此治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)護(hù)理措施，能夠大幅度改善患者的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量，可以在臨床推廣應(yīng)用。