趙躍江，辛大森，盧守亮，李勇，武文瀟

1.滄州市中心醫(yī)院，a.骨1科；b.骨3科，河北滄州市 061000

隨著我國(guó)人口老齡化的逐步加劇，脊髓型頸椎病的發(fā)病率逐年增高，致病因素主要是突出的椎間盤、增生的骨贅及肥厚的韌帶組織壓迫脊髓，進(jìn)而表現(xiàn)出四肢麻木、行走無(wú)力，甚至大小便功能障礙，診斷明確后需及時(shí)行手術(shù)治療。目前主流的術(shù)式有單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形鈦板固定術(shù)[1‐2]和全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)[3‐4]等。已有文獻(xiàn)證實(shí)[1,4‐5]，側(cè)塊螺釘能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)頸椎的中、后柱同時(shí)固定，其固定強(qiáng)度以及對(duì)頸椎曲度的維持和矯正效果明顯優(yōu)于單純后柱固定的微型鈦板。但彭兵等[4]認(rèn)為，與單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形鈦板固定術(shù)相比，全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)的軸性癥狀較重，且C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生率較高。除此之外，采用側(cè)塊螺釘固定的患者，其頸椎整體活動(dòng)度術(shù)后亦有明顯丟失[5]。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，側(cè)塊螺釘固定術(shù)后，在X 線片上部分患者的頸椎曲度出現(xiàn)不同程度減小，甚至變直。這可能與術(shù)中患者頭部位置較低或鈦棒預(yù)彎的角度過(guò)小有關(guān)。那么，頸椎曲度的改變是否會(huì)對(duì)脊髓漂移距離及術(shù)后臨床療效產(chǎn)生影響，現(xiàn)有文獻(xiàn)尚未給出確切的結(jié)論。因此，本研究將納入患者根據(jù)術(shù)后曲度大小進(jìn)行分組，觀察各組在相關(guān)指標(biāo)上是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2018 年10 月，117 例頸椎曲度正常的脊髓型頸椎病患者在滄州市中心醫(yī)院行全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療，其中90例獲得完整隨訪，術(shù)后根據(jù)患者頸椎曲度大小將其分為三組。A 組(n=28)頸椎曲度變直(頸椎角0°～5°)；B組(n=36)頸椎曲度變小(頸椎角5°～16.5°)；C 組(n=26)頸椎曲度正常(頸椎角>16.5°)。三組性別、年齡、術(shù)前頸椎角、固定節(jié)段等資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

本研究獲得滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)評(píng)定

采用Photoshop 8.0.1 制圖軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。術(shù)后1 周行中立位頸椎正側(cè)位X 片(圖1)，采用Harrison氏法(圖1f)測(cè)量頸椎角：即分別劃出C2和C7椎體后緣的平行線，兩線相交后所成的銳角[6]。

在CT 掃描并重建頸后方結(jié)構(gòu)，在冠狀面上圖像上測(cè)量椎板平均切除寬度：(a1+a2+a3+……an)/n(圖1e)。

采用高分辨率1.5 T MR (GE signal HDi)掃描頸椎，在正中矢狀位T2加權(quán)像上測(cè)量C5水平脊髓后移距離：即術(shù)后C5椎體后緣與脊髓橫徑中點(diǎn)的距離(d2)-術(shù)前的距離(d1)，當(dāng)椎體后緣為骨化物時(shí)，測(cè)量骨化物后緣與脊髓橫徑中點(diǎn)的距離(圖1g～圖1h)。

表1 三組一般情況比較

1.3 術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓功能評(píng)分表(17分法)進(jìn)行神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)估[2]。

C5神經(jīng)麻痹判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無(wú)明顯原因的三角肌和/或肱二頭肌麻痹，主要表現(xiàn)為輕度的肌無(wú)力，部分患者可出現(xiàn)C5支配的皮節(jié)區(qū)頑固性疼痛或感覺(jué)障礙[3]。

分別于術(shù)后3 d 和術(shù)后1 個(gè)月時(shí)評(píng)估患者軸性癥狀[5]。軸性癥狀表現(xiàn)為頸部及肩背部的疼痛，伴有不同程度的僵硬、酸脹、肌肉痙攣和沉重感等。其嚴(yán)重程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)10分法進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

圖1 各組頸椎正側(cè)位X片

三組間術(shù)后頸椎角和脊髓漂移距離比較有非常高度顯著性差異(P<0.001)，椎板切除寬度和C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

術(shù)后3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)，三組JOA 評(píng)分持續(xù)升高，與術(shù)前比較有非常高度顯著性差異(P<0.001)；不同時(shí)間點(diǎn)三組間比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。三組神經(jīng)功能恢復(fù)率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。術(shù)后3 d 和1 個(gè)月，三組軸性癥狀VAS 評(píng)分比較均有非常高度顯著性差異(P<0.001)；B 組和C 組VAS 評(píng)分均顯著低于A 組，但B 組和C 組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

頸椎曲度是骨科醫(yī)生閱片時(shí)最易觀察到的一項(xiàng)影像學(xué)特征，頸椎生理曲度的變化能夠比較準(zhǔn)確地反映頸椎的退變程度及整體功能的變化。頸椎曲度異常已成為頸椎病早期診斷的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而測(cè)量頸椎曲度將成為重要的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一[6‐7]。Harrison 等[8]發(fā)現(xiàn)，正常的頸椎曲度>16.5o。頸椎生理曲度的存在可以使頸椎更富有彈性，能夠緩沖應(yīng)力及減輕震蕩損傷，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)頸髓的目的。維持正常頸椎生理曲度的因素很多，包括頸部肌群的協(xié)調(diào)、韌帶的張力、椎間盤組織的彈性及高度維持等[6]。近年來(lái)，隨著手機(jī)、平板電腦等便攜式電子產(chǎn)品的普及，人們長(zhǎng)時(shí)間保持低頭姿勢(shì)已呈常態(tài)化，因此，頸椎曲度異常的患者日益增多。除此之外，筆者發(fā)現(xiàn)，部分接受頸椎后路手術(shù)的患者其頸椎曲度亦有不同程度的丟失。目前尚不明確頸椎曲度的丟失是否會(huì)影響臨床療效。

本研究納入接受全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)且術(shù)前頸椎曲度正常的患者，參考Harrison 等[8]對(duì)正常頸椎曲度所制定的標(biāo)準(zhǔn)分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在椎板切除寬度相同的前提下，術(shù)后三組脊髓漂移距離存在明顯差異，其中A 組距離最小，C 組最大，B 組居中；但頸椎曲度的差異并沒(méi)有影響到神經(jīng)功能恢復(fù)的效果，隨訪中三組JOA 評(píng)分均逐步升高，與術(shù)前比較差異顯著，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較并無(wú)顯著性差異。

部分患者術(shù)后出現(xiàn)頸椎曲度異常，原因可能如下。首先頸后路手術(shù)的擺放體位為俯臥位，用普通頭架或Mayfield 頭架固定頭部并借此調(diào)整頸椎曲度，鈦棒串聯(lián)螺釘時(shí)頸椎未充分抬升及后仰，使得固定后曲度偏小；其次，鈦棒預(yù)彎的曲度過(guò)??；再次，全椎板減壓術(shù)中棘突及椎板的切除會(huì)使頸后肌群的有效附著點(diǎn)大量丟失，使得維持頸椎曲度的張力作用明顯減弱，進(jìn)而逐步出現(xiàn)頸椎生理曲度變直，甚至后凸畸形[9‐10]。因此，國(guó)內(nèi)外專家嘗試采用不同方法來(lái)重建肌肉附著點(diǎn)，如C3椎板切除并保留C7棘突的改良椎管成形術(shù)[11]，椎板上鉆孔并用絲線將肌肉縫合固定[9]，保護(hù)肌肉組織的選擇行椎板切除等[12]，從而減輕頸后伸肌群的萎縮，以維持頸椎后方的張力。除了關(guān)注肌肉韌帶復(fù)合體的重建外，更應(yīng)該對(duì)術(shù)中如何更好地?cái)[放頭部體位，如何折彎出最佳的鈦棒弧度進(jìn)行深入研究，從而使術(shù)后頸椎曲度處于正常范圍。

表2 三組術(shù)后影像學(xué)數(shù)據(jù)及C5神經(jīng)麻痹情況比較

表3 三組JOA評(píng)分比較

表4 三組神經(jīng)功能恢復(fù)率比較(%)

表5 三組軸性癥狀VAS評(píng)分比較

軸性癥狀是頸椎后路手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5.2%～80%，主要表現(xiàn)為頸背部疼痛，還可伴有頸部肌肉僵硬、緊張及酸脹等不適感[13]。目前其形成的具體機(jī)制仍不明確，文獻(xiàn)報(bào)道可能與肌肉起止點(diǎn)破壞、關(guān)節(jié)囊破壞、頸后肌群萎縮、頸椎曲度改變及節(jié)段失穩(wěn)等因素有關(guān)[2,5,9‐14]。本研究顯示，頸椎曲度丟失是誘發(fā)軸性癥狀加重的又一因素，但并不是頸椎曲度稍有丟失就會(huì)誘發(fā)加重，曲度需減小到一定程度后才會(huì)明顯加重軸性疼痛。這一臨界點(diǎn)需要進(jìn)一步研究確定。

C5神經(jīng)麻痹是全椎板減壓術(shù)后另一常見(jiàn)并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道與脊髓向后漂移后C5神經(jīng)根張力增加及過(guò)度牽拉有關(guān)，在缺血缺氧、節(jié)段性脊髓障礙、栓塞效應(yīng)及再灌注損傷等多機(jī)制的作用下誘發(fā)神經(jīng)根麻痹[3‐5,15‐16]。Radcliff 等[17]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹的患者脊髓漂移距離在C5水平為5.1 mm，明顯大于無(wú)神經(jīng)麻痹癥狀患者。Kim 等[16]采用選擇性椎板成形術(shù)聯(lián)合椎板切除內(nèi)固定術(shù)來(lái)預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生，其原理也是限制脊髓過(guò)度向后漂移。本研究中，三組脊髓漂移的距離分別為(1.2±0.2) mm、(1.8±0.4) mm 和(3.0±0.5) mm，均小于5.1 mm；術(shù)后A 組C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率為7.1%(2/28)，B 組為8.3%(3/36)，C組為11.5%(3/26)，三組間比較無(wú)顯著性差異。

綜上所述，全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)后，頸椎曲度大小與脊髓漂移距離及軸性癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，與神經(jīng)功能的恢復(fù)及C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系。