王子君，王玲,，玉炫，周奇，史乾靈，趙思雅，荀楊芹，張先卓，楊楠，石秀娥，陳耀龍，楊克虎,

1.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州市 730000；2.世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉(zhuǎn)化合作中心，甘肅蘭州市 730000；3.GRADE 中國中心，甘肅蘭州市 730000；4.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室，甘肅蘭州市 730000；5.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；6.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；7.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；8.甘肅省循證康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中心，甘肅蘭州市 730000

康復(fù)旨在綜合應(yīng)用各種有效措施，減輕并改善患者身心功能障礙，使其以最佳的狀態(tài)回歸家庭和社會[1‐2]。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人口老齡化加劇，康復(fù)醫(yī)學(xué)作為康復(fù)領(lǐng)域的一個重要分支，在臨床實踐中發(fā)揮著越來越重要的作用，并逐漸向循證實踐跨越[3‐6]。康復(fù)臨床實踐指南是指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生人員科學(xué)決策的重要手段[7]。近年來，越來越多的國內(nèi)外學(xué)術(shù)組織和機(jī)構(gòu)制訂康復(fù)相關(guān)的臨床實踐指南[8‐9]，用以提高康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的技術(shù)水平和提升康復(fù)醫(yī)療的工作質(zhì)量。指南的制訂受到多種因素的影響，且指南報告的規(guī)范與否是決定其能否高效推廣及順利實施的重要因素之一[10]。多個領(lǐng)域臨床實踐指南的質(zhì)量良莠不齊[11‐13]。

RIGHT[14](Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)是世界衛(wèi)生組織(World Health Organiza‐tion,WHO)在其指南制定手冊中提出的衡量指南報告質(zhì)量的指標(biāo)和方法。本研究運(yùn)用RIGHT 評價目前國內(nèi)外康復(fù)臨床實踐指南的報告質(zhì)量，以了解康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床實踐指南的報告情況，協(xié)助指南制訂者更加全面、清晰和透明地報告指南，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和指南的高效推廣與實施[15]，為制訂高質(zhì)量且規(guī)范化報告的康復(fù)臨床實踐指南做出貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

計算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine,CBM)和中國知網(wǎng)(CNKI)及醫(yī)脈通、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南文庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Net‐work,GIN)等指南相關(guān)網(wǎng)站，搜索國內(nèi)外已發(fā)布的康復(fù)臨床實踐指南。由于RIGHT 于2017 年1 月發(fā)表，故檢索時間限定為2017 年1 月1 日至2020 年1 月11日。

中文檢索詞：恢復(fù)、康復(fù)、功能、運(yùn)動療法、物理治療、殘疾、心理療法、作業(yè)療法、語言療法、言語療法、音樂療法、娛樂療法、動物輔助療法、舞蹈療法、水療、電刺激療法、體外沖擊波療法、輔助技術(shù)、指南、建議、共識。

英文檢索詞：recovery、rehabilitation、function‐ing、kinesitherapy、physiotherapy、disability、“psy‐chological therapy”、“occupational therapy”、“l(fā)an‐guage therapy”、“speech therapy”、“music therapy”、、“recreation therapy”、“animal assisted therapy”、“dance therapy”、hydrotherapy、“electric stimulation therapy”、“extracorporeal shockwave therapy”、assis‐tive technology、guideline、recommendations、consen‐sus。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)的實踐指南；②公開發(fā)表在同行評審的期刊或網(wǎng)站上；③以英文或中文發(fā)表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①指南摘要；②無法獲得全文；③已更新指南的舊版本；④指南研究過程的文件，如指南計劃書；⑤部分包含康復(fù)內(nèi)容的指南，如加速康復(fù)外科領(lǐng)域指南等。

對于納入指南，本文作者均不參與主導(dǎo)制訂。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究人員對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選并交換核對，出現(xiàn)分歧時若相互討論后不能解決，則與第三方協(xié)商解決。篩選文獻(xiàn)時首先閱讀題目和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，保留確定納入文獻(xiàn)，對不能準(zhǔn)確判斷的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。

1.4 資料提取與報告質(zhì)量評價

資料提取和正式評價前對2 位研究人員進(jìn)行RIGHT清單的系統(tǒng)培訓(xùn)，并完成兩輪預(yù)試驗，以確保研究人員對每個條目的理解基本一致?；赗IGHT清單設(shè)計資料提取表，2 名研究人員獨(dú)立對納入的指南進(jìn)行信息提取并交換核對，出現(xiàn)分歧時若相互討論后不能解決，則與第三方協(xié)商解決。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入指南的基本信息，包括題目、發(fā)表年份、制訂機(jī)構(gòu)、涉及康復(fù)衛(wèi)生問題等；②指南的報告內(nèi)容，以“報告”和“未報告”對每個條目進(jìn)行評價。根據(jù)RIGHT 清單對納入指南的基本信息、背景、證據(jù)、推薦意見、評審和質(zhì)量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理、其他方面進(jìn)行報告質(zhì)量評價，共涉及7 大領(lǐng)域，35 個具體條目?！皥蟾妗敝冈摋l目的相關(guān)信息部分或完整呈現(xiàn)；“未報告”指該條目的相關(guān)信息完全缺失。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Microsoft Excel 2016 軟件進(jìn)行資料整理，匯總分析納入指南中RIGHT 各條目相應(yīng)的百分比，以圖表形式呈現(xiàn)結(jié)果，對相關(guān)的基本信息(指南的版本、發(fā)表年份、是否為協(xié)會/學(xué)會制訂等)進(jìn)行亞組分析，采用Stata 14 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用比值比(odds ratio,OR)作為統(tǒng)計量并計算95%可信區(qū)間(95%confi‐dence interval,95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入基本特征

依據(jù)檢索策略共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2282篇，其中英文1667 篇，中文615 篇。通過閱讀題目、摘要、全文等逐層篩選，最終納入文獻(xiàn)16 篇，其中英文11 篇[16‐26]，中文5篇[27‐32]。文獻(xiàn)篩選過程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入的16篇康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實踐指南中，在發(fā)表年份方面，2017年發(fā)表8篇(50.0%)，數(shù)量最多；在發(fā)表類型方面，大多數(shù)指南在雜志發(fā)表，僅1 篇(6.3%)為網(wǎng)絡(luò)發(fā)表；在發(fā)表機(jī)構(gòu)方面，9 篇(56.3%)由學(xué)會或協(xié)會發(fā)表；在指南版本方面，大多數(shù)指南為原版，僅4篇(25.0%)為更新版；在指南所涉及的健康問題方面，運(yùn)用國際疾病分類(International Classification of Dis‐eases,ICD‐10)進(jìn)行分類，5 篇(31.3%)關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)疾病。見表1。

2.2 康復(fù)臨床實踐指南報告質(zhì)量總體情況

針對RIGHT 清單的35 個條目，國內(nèi)外16 篇康復(fù)臨床實踐指南的平均報告率為(44.8±27.9)%。從每個條目的報告情況來看，報告率大于50%的條目共14條，報告率較高的是條目1a(93.8%)、條目1c(87.5%)和條目9b (100.0%)；報告率較低的是條目7b (6.3%)、條目10b(6.3%)和條目18b(6.3%)。見表2。從領(lǐng)域的報告情況來看，報告率最高的是領(lǐng)域一(57.3%)，最低的是領(lǐng)域三(31.3%)和領(lǐng)域七(31.3%)。見圖2。

表1 納入指南基本信息表

2.3 國內(nèi)外報告率比較

國內(nèi)康復(fù)臨床實踐指南整體報告率低于國外，但無顯著性差異。在條目8b、條目10b、條目18b 方面，國內(nèi)指南報告率遠(yuǎn)高于國外，但均無顯著性差異。在條目1c、條目4、條目13a和條目19b方面，國內(nèi)指南報告率低于國外，但均無顯著性差異。見表3。

2.4 初始版與更新版報告率比較

初始版康復(fù)臨床實踐指南整體報告率低于更新版，但無顯著性差異。在條目1c、條目5 和條目19a方面，初始版指南報告率高于更新版，但僅條目19a有顯著性差異。在條目1b、條目3 和條目11b 方面，初始版指南報告率低于更新版，均無顯著性差異。見表4。

2.5 不同制訂機(jī)構(gòu)報告率比較

由學(xué)會/協(xié)會制訂的康復(fù)臨床實踐指南整體報告率高于非學(xué)會/協(xié)會，但無顯著性差異。在條目5、條目8a、條目11a 和條目13c 方面，學(xué)會/協(xié)會制訂的指南報告率高于非學(xué)會/協(xié)會，但均無顯著性差異。在條目1c、條目6和條目22方面，學(xué)會/協(xié)會制訂的指南的報告率低于非學(xué)會/協(xié)會，但均無顯著性差異。見表5。

表2 指南報告質(zhì)量評價結(jié)果[n(%)]

續(xù)表

圖2 康復(fù)臨床實踐指南RIGHT評價各領(lǐng)域的總體報告率

3 討論

本研究依據(jù)RIGHT 清單評估了目前國內(nèi)外發(fā)表的16篇康復(fù)臨床實踐指南的報告質(zhì)量，結(jié)果顯示，所有條目的平均報告率為(44.8±27.9)%；領(lǐng)域一、二的報告率相對較高，領(lǐng)域五、七的報告率很低；具體條目中，7b、10b、18b 報告率極低，各僅有1 篇指南報告。這反映出康復(fù)臨床實踐指南在亞組人群、結(jié)局遴選和分類以及資金流轉(zhuǎn)具體細(xì)節(jié)方面報告的欠缺。建議康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜姨岣邎蟾娴耐暾裕M(jìn)而推動康復(fù)領(lǐng)域臨床實踐指南的傳播與實施。

對比發(fā)表國家發(fā)現(xiàn)，發(fā)表在國內(nèi)的指南平均報告率低于國外的指南。但可能由于國內(nèi)外指南制訂習(xí)慣以及衛(wèi)生服務(wù)模式的差異，在條目8b、10b 和18b 的報告上，國內(nèi)指南遠(yuǎn)高于國外指南。對比發(fā)表機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，學(xué)會或協(xié)會發(fā)表指南的報告質(zhì)量高于非學(xué)會或協(xié)會指南。這可能是由于學(xué)會或協(xié)會構(gòu)建了更完善的指南制訂方法。然而，無論是否為學(xué)會或協(xié)會發(fā)表，指南制訂工作組都應(yīng)由多學(xué)科專家參與和共同決策，指南方法學(xué)家在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用[33]。報告的完整性也與之密切相關(guān)?？祻?fù)作為一個跨多學(xué)科的專業(yè)，涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域眾多，指南情況也會相對復(fù)雜，指南報告質(zhì)量受多種因素影響。研究顯示[34]，2017 年中國期刊發(fā)表的臨床實踐指南整體報告質(zhì)量不佳。這表明臨床實踐指南報告質(zhì)量的欠缺并不僅限于康復(fù)領(lǐng)域，而是一個整體性的問題，我國臨床實踐指南的報告質(zhì)量與國際平均水平存在較大差異，需要廣大的指南制訂者加以重視，做出行動。

本研究對國內(nèi)外指南進(jìn)行分析和對比，同時對條目11b 進(jìn)行適當(dāng)?shù)母木?，使其只需報告參考文獻(xiàn)并描述是如何檢索和評價的過程，即可判斷為“報告”。但本研究依然存在部分局限性：①RIGHT清單主要用于規(guī)范指南的撰寫，并非已發(fā)表指南的報告質(zhì)量評價工具；②本研究的部分結(jié)果缺乏統(tǒng)計學(xué)意義，在應(yīng)用時需慎重考慮。

4 小結(jié)

現(xiàn)有的國內(nèi)外康復(fù)臨床實踐指南的報告質(zhì)量有待提高。建議指南制訂者掌握相關(guān)指南報告和評價工具，如RIGHT 和指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)，重視指南報告過程中的細(xì)節(jié)問題和報告的全面性，加強(qiáng)指南的規(guī)范性，從而更好地提升指南的質(zhì)量，發(fā)揮指南改善臨床實踐的功能。

表3 不同國家指南各條目報告率比較

表4 不同版本指南各條目報告率比較

表5 不同制訂機(jī)構(gòu)指南各條目報告率比較