江蘇省鹽城市中醫(yī)院(江蘇 鹽城 224000)

周會玲

糖尿病下肢血管病變(lower extremity arterial disease，LEAD)是指在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生慢性、進(jìn)行性動脈硬化，造成下肢遠(yuǎn)端缺血、壞死等病變，臨床表現(xiàn)為肢端發(fā)涼、麻木、靜息性疼痛、肌肉萎縮等[1]。該病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病足患者截肢的重要原因，因此，LEAD的診斷對控制微血管病變具有重要意義[2]。X線數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，多普勒超聲因其無創(chuàng)、安全、快捷等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于LEAD的診斷，CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)是一種能清晰顯示下肢血管形態(tài)、病變范圍、狹窄程度等情況的無創(chuàng)性檢查手段[3]。本研究回顧性分析我院接診的103例LEAD患者的臨床資料，行多普勒超聲聯(lián)合CTA檢查，并與DSA結(jié)果比較，旨在探討多普勒超聲聯(lián)合CTA在LEAD診斷中的價值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月-2017年10月我院接診的103例LEAD患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②存在多飲、多尿、體重下降等典型糖尿病癥狀；③糖尿病病史5年以上；④空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L；⑤存在下肢皮溫下降、靜息性疼痛、慢性感染、間歇性跛行等癥狀；⑥經(jīng)DSA檢查確診為LEAD；⑦碘過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性；⑧臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重心、腦血管疾病者；③合并肝腎功能不全者；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病者；⑤消化性潰瘍、間質(zhì)性肺炎等疾病者；⑥依從性差者；⑦未行多普勒超聲或CTA檢查者；⑧臨床資料缺失者。其中男性64例，女性39例；年齡40-76(54.18±6.23)歲；病程6～20(8.85±2.70)年；下肢慢性潰瘍29例，肢端皮膚潰瘍22例，間歇性跛行20例，趾端變黑或壞疽17例，靜息性疼痛15例。

1.2 方法 所有患者先行多普勒超聲檢查，后行CTA檢查，7d內(nèi)行DSA檢查

1.2.1 多普勒超聲檢查：使用美國GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀和線陣探頭(頻率8MHz)，測量雙下肢動脈管徑、血流速度，并用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察彩色血流填充情況，判斷是否存在血管狹窄或閉塞，計(jì)算狹窄率，狹窄率=(狹窄近心端正常管徑與狹窄處直徑之差)/狹窄近心端正常管徑×100%。

1.2.2 CTA檢查：使用美國SOMATOM(西門子)Definition AS CT層排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，足先進(jìn)，掃描范圍自腹主動脈分歧部至雙側(cè)足底，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流350 mAs，層厚5mm，重建層厚1.25 mm，球管旋轉(zhuǎn)速度0.8s/r。先平掃，而后以3.5mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注入100mL對比劑優(yōu)維顯，使用智能跟蹤自動觸發(fā)技術(shù)，在腹主動脈處設(shè)置一個感興趣區(qū)(ROI)，當(dāng)CT值生至100HU時，延遲12s后自動觸發(fā)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描時間30s左右，將獲得的圖像數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行重建，觀察病變血管，測量血管狹窄程度。

1.2.3 DSA檢查：使用飛利浦Allura Xper FD 20數(shù)字減影血管造影X線機(jī)，穿刺患肢動脈血管，置入5F鞘管，以5mL/s的速度注入對比劑碘佛醇，經(jīng)5F多功能導(dǎo)管行動脈近端至遠(yuǎn)端造影。

1.3 圖像分析 分析多普勒超聲和CTA圖像，以薄層橫斷面圖像為基礎(chǔ)，進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)等處理分析病灶，重點(diǎn)觀察足背動脈、腘動脈、股動脈、腓動脈、髂總動脈、脛前動脈、脛后動脈和髂外動脈8個節(jié)段，觀察血管狹窄程度、斑塊、狹窄范圍等，采用雙盲法，由2名高年資影像科醫(yī)師做出結(jié)果判斷。按血管狹窄程度分為正常、輕度狹窄(狹窄率＜50%)、中度狹窄(狹窄率50%-75%)、重度狹窄(狹窄率76%-99%)、閉塞(狹窄率100%)[5]。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LEAD患者各節(jié)段多普勒超聲、CTA、DSA血管狹窄段數(shù)比較 103例LEAD患者共檢測1648段血管，DSA檢出狹窄血管610段(37.01%)，CTA檢出狹窄血管600段(36.41%)，多普勒超聲檢出狹窄血管535段(32.46%)；DSA與CTA狹窄血管檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P＞0.05)；DSA狹窄血管檢出率顯著高于多普勒超聲(χ2=7.53，P＜0.05)。見表1，見圖1-8。

圖1-8 LEAD多普勒超聲、CTA、DSA圖像。圖1-3 為多普勒超聲圖。圖1 為正常股動脈彩色血流充盈完整；圖2 為狹窄股動脈彩色血流缺損；圖3 為閉塞足背動脈無血流。圖4-7 為CTA圖。圖4 為右髂總動脈狹窄；圖5 為正常下肢靜脈；圖6 為右側(cè)股動脈串珠狀狹窄，腘動脈中段閉塞，右脛前動脈閉塞；圖7 為雙側(cè)股動脈、腘動脈局部閉塞。圖8 為DSA圖，與圖6 為同一例患者。

2.2 LEAD患者下肢動脈各節(jié)段多普勒超聲聯(lián)合CTA與DSA比較下肢動脈各節(jié)段多普勒超聲聯(lián)合CTA診斷與DSA比較，符合的1566段，準(zhǔn)確率為95.02%，高估狹窄程度31段，低估狹窄程度51段，kappa值=0.901。見表2。

3 討 論

LEAD的發(fā)生受高血糖、高血壓、肥胖、高血脂等多種因素的影響，糖尿病患者若血糖控制不佳，尤其是空腹血糖偏高，會產(chǎn)生大量糖基化終末產(chǎn)物，引起血管基質(zhì)增生，導(dǎo)致動脈粥樣硬化而引發(fā)LEAD[6]。LEAD患者早期僅表現(xiàn)為肢體發(fā)涼，其血管病變呈多部位、多節(jié)段發(fā)展，進(jìn)展為間歇性跛行、潰瘍、壞疽等，最終導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。既往研究表明，常規(guī)治療對LEAD療效顯著，因而早診斷、早治療對降低LEAD患者截肢率、提高生存率十分重要，DSA被認(rèn)為是診斷LEAD的金標(biāo)準(zhǔn)，它可直觀地反映血管病變動態(tài)，但因有創(chuàng)、費(fèi)用高而未被廣泛普及[8]。本研究回顧性我院接診的103例LEAD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)多普勒超聲聯(lián)合CTA有助于提高診斷LEAD的準(zhǔn)確性，且與DSA的一致性較好。

表1 LEAD患者各節(jié)段多普勒超聲、CTA、DSA狹窄血管段數(shù)比較

表2 LEAD患者下肢動脈各節(jié)段多普勒超聲聯(lián)合CTA與DSA比較

多普勒超聲是臨床應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)性血管疾病檢查手段，它可實(shí)時監(jiān)測血管內(nèi)的血流變化，顯示下肢動脈內(nèi)膜增厚、血管多節(jié)段性狹窄、回聲增強(qiáng)等，本研究重點(diǎn)觀察足背動脈、腘動脈、股動脈、腓動脈、髂總動脈、脛前動脈、脛后動脈和髂外動脈8個節(jié)段的病變情況，發(fā)現(xiàn)足背動脈狹窄最嚴(yán)重，脛前動脈次之[9]。CTA是一項(xiàng)發(fā)展迅速、無創(chuàng)性診斷LEAD的影像學(xué)技術(shù)，它在清晰、完整顯示下肢血管走行的同時，還能顯示血管及相鄰組織，明確血管的三維空間結(jié)構(gòu)；MIP、VR等后處理技術(shù)能去除重疊結(jié)構(gòu)，有助于對復(fù)雜區(qū)域的觀察，而對血管多方位、多角度、多層面的觀察，不僅能避開血管重疊的干擾，還有助于提高圖像的空間分辨率，可準(zhǔn)確、清晰地顯示血管壁鈣化、血栓和血管內(nèi)徑等[10]。本研究結(jié)果顯示，DSA檢出狹窄血管610段(37.01%)，CTA檢出狹窄血管600段(36.41%)，多普勒超聲檢出狹窄血管535段(32.46%)，DSA、CTA的狹窄血管檢出率明顯高于多普勒超聲；而多普勒超聲聯(lián)合CTA診斷與DSA比較，診斷下肢動脈各節(jié)段符合的1566段，準(zhǔn)確率為95.02%，高估狹窄程度31段，低估狹窄程度51段，kappa值=0.901，一致性較好；說明多普勒超聲與CTA聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢互補(bǔ)，有助于提高診斷LEAD的準(zhǔn)確率，為其治療提供有力的參考依據(jù)。

綜上所述，多普勒超聲、CTA均可作為糖尿病LEAD無創(chuàng)性檢查手段，但兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷LEAD的準(zhǔn)確性，且與DSA的一致性較好。