新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院影像中心 (新疆 844000)

邱 婭 周仁冰 吳仕吉 田序偉 戴國朝 阿迪力·阿布來提

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率較高，隨近年人們生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。目前結(jié)直腸癌的治療仍以手術(shù)切除為主，可降低局部復(fù)發(fā)及死亡率。但由于結(jié)直腸癌初期癥狀較隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，延誤了最佳治療治療時(shí)機(jī)[2]。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，準(zhǔn)確分期是合理選擇治療方案的關(guān)鍵，對改善患者預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率具重要意義[3]。磁共振(MRI)具分辨率高、無電離輻射損及多方位成像優(yōu)勢，既往研究發(fā)現(xiàn)其對腫瘤的診斷符合率較高，到廣泛應(yīng)用[4]。CT仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)是利用螺旋CT連續(xù)掃描獲得的容積數(shù)據(jù)重建出器官內(nèi)表面立體結(jié)構(gòu)，模擬纖維內(nèi)窺鏡的新技術(shù)，與常規(guī)纖維內(nèi)窺鏡比較，具操作簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢而受到臨床關(guān)注[5]。本研究著重探討MRI聯(lián)合CTVE檢查在結(jié)直腸癌術(shù)前分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年12月～2019年6月于新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院確診，符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的60例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。入組患者均行MRI及CTVE檢查，且檢查前未接受過藥物化療或放射性治療，檢查后2周內(nèi)行手術(shù)切除治療，以腸鏡取樣病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。其中男性38例，女性22例，年齡38～82歲，平均(58.20±14.18)歲。所有患者均由同一胃腸外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：設(shè)備選擇西門子高級1.5T磁共振系統(tǒng)(MAGNETOM Avanto 1.5T)MR掃描儀，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，行TSE T1WI軸位(TR/TE 833ms/18 ms)、TSE T2WI矢狀位(TR/TE 3000 ms/86ms)、冠狀位(TR/TE 1400 ms/87ms)、FSE T2WI軸位(TR/TE 451ms/85ms)掃描，層厚4.0mm，層間隔0.5mm，F(xiàn)OV 380mm×380 mm，矩陣326×384。增強(qiáng)掃描對比劑采用釓噴酸葡胺，經(jīng)肘前靜脈快速團(tuán)注，劑量0.2mmol/Kg，速率3mL/s。

1.2.2 CTVE檢查：設(shè)備選擇炫速雙源CT-SOMATOM Definition Flash，患者取仰臥位，先定位掃描檢查結(jié)直腸充氣是否滿意，若不滿意再追加注氣(經(jīng)肛門注射300～400mL空氣)，管電壓120 kV，管電流180～210mA。掃描采用薄層掃描，間隔3.0mm，范圍包括整個(gè)結(jié)直腸。對橫斷面掃描所得容積數(shù)據(jù)進(jìn)行重疊重建，將重建后的圖像傳至AW3.1或SYNGO.via圖像工作站得到CTVE圖像數(shù)據(jù)，動態(tài)觀察管腔內(nèi)情況，并可進(jìn)行逆行觀察。

1.3 圖像分析 由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的資深影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，若意見不統(tǒng)一，則討論后取最終診斷結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國癌癥聯(lián)合會直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，T1：腫瘤信號局限于黏膜下層；T2：腫瘤信號至肌層，但局限于肌層低信號帶；T3：腫瘤信號超出肌層至腸周脂肪間隙，肌層與周圍組織脂肪界面消失；T4：腫瘤信號侵入周圍臟器或組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI檢查與病理結(jié)果比較 MRI檢查T分期與病理一致43例，17例不一致；T1期準(zhǔn)確率為90.00%，T2期準(zhǔn)確率為90.00%，T3期準(zhǔn)確率為78.33%，T4期準(zhǔn)確率為85.00%，于T分期的總體準(zhǔn)確率為71.67%(見表1)。

2.2 CTVE檢查T分期與病理結(jié)果比較 CTVE檢查T分期與病理一致50例，10例不一致；T1期準(zhǔn)確率為93.33%，T2期準(zhǔn)確率為95.00%，T3期準(zhǔn)確率為88.33%，T4期準(zhǔn)確率為90.00%，于T分期的總體準(zhǔn)確率為83.33%(見表2)。

2.3 MRI聯(lián)合CTVE檢查T分期與病理結(jié)果比較 MRI聯(lián)合CTVE檢查T分期與病理一致57例，3例不一致；T1期準(zhǔn)確率為96.67%，T2期準(zhǔn)確率為98.33%，T3期準(zhǔn)確率為96.67%，T4期準(zhǔn)確率為98.33%，于T分期的總體準(zhǔn)確率為95.00%(見表3)。

2.4 各種檢查方法評價(jià)結(jié)直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率比較 MRI聯(lián)合CTVE檢查T分期的診斷準(zhǔn)確率顯著高于MRI、CTVE單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.760，3.333，P＜0.05)。見圖1-8。

圖1 軸位增強(qiáng)顯示直腸下段管壁偏心性增厚并均勻強(qiáng)化，周圍脂肪筋膜模糊；圖2 冠狀位重建顯示直腸管壁局部不均勻增厚，周圍脂肪筋膜增厚；圖3 CTVE腫塊呈弧形向腸腔內(nèi)突起，表面不光整；圖4 T1WI顯示直腸管壁局部增厚，信號為等T1；圖5 T2WI顯示直腸管壁局部增厚，呈稍高信號；圖6-8 冠狀位、矢狀位、軸位增強(qiáng)掃描示增厚的直腸壁明顯強(qiáng)化，突破漿膜層，鄰近脂肪筋膜淋巴結(jié)一枚，病理結(jié)果為T3期。

3 討 論

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)結(jié)直腸癌規(guī)范化治療指南認(rèn)為應(yīng)對T1～T2期腫瘤患者行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，對T3～T4期腫瘤患者則需在新輔助放化療后再行根治術(shù)治療，以最大限度降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量，增加保肛率[7]。因此術(shù)前準(zhǔn)確評估分期對手術(shù)方案的制定及提高患者術(shù)后長期生存尤為重要。MRI是臨床常見檢查方式，軟組織分辨力高，可多方位、多參數(shù)成像，且對人體無創(chuàng)、無害、安全方便[8-9]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[10]，MRI檢查中直腸線圈掃描雖可清晰顯示直腸各層結(jié)構(gòu)，但其掃描野較小，無法顯示直腸周圍組織情況，對直腸癌術(shù)前分期的診斷具一定誤差率，主要為過度分期。

表1 MRI檢查T分期與病理結(jié)果比較

表2 CTVE檢查T分期與病理結(jié)果比較

表3 MRI聯(lián)合CTVE檢查T分期與病理結(jié)果比較

1994年，Vining等人首次報(bào)道CTVE技術(shù)，采用管腔導(dǎo)航技術(shù)或飛躍技術(shù)模擬內(nèi)窺鏡，將掃描獲得的容積數(shù)據(jù)與計(jì)算機(jī)領(lǐng)域的虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合，通過調(diào)整視角、透視方向等方式獲得多幅動態(tài)圖像，更加清晰、逼真的顯示內(nèi)腔結(jié)構(gòu)[11]。早期CTVE被應(yīng)用于臨床主要用于空腔臟器病變的術(shù)前診斷，可從整體觀察病變情況，由病變兩側(cè)獲取影像圖像，且患者檢查時(shí)痛苦小，無創(chuàng)傷，無相對禁忌，對年齡較大、合并心肺疾病患者亦可適用[12]。近年來有學(xué)者將CTVE用于結(jié)直腸癌的術(shù)前診斷，發(fā)現(xiàn)CTVE可結(jié)合內(nèi)外表面重建獲得腸壁增厚、淋巴結(jié)腫大等影像征象，重建的模擬腸鏡圖像與纖維內(nèi)窺鏡下直視形態(tài)較為一致[13]。當(dāng)腸管處于無張力、擴(kuò)張狀態(tài)時(shí)，CTVE可清晰顯示病變位置及形態(tài)，通過腸管外表面重建及橫斷面圖像還可清晰顯示病變與周圍組織臟器的關(guān)系，準(zhǔn)確分辨周圍侵犯情況，從而或可對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行比較準(zhǔn)確的術(shù)前分期評估。CTVE作為一種新興檢查方法，與常規(guī)內(nèi)鏡比較具以下優(yōu)勢：診斷范圍更廣，可越過梗阻部位，獲得近側(cè)腸腔內(nèi)的情況，避免多發(fā)病變漏診；可在二維、三維圖像之間任意轉(zhuǎn)換，清晰顯示腸壁與腸外器官情況，提高檢查兼容性；可發(fā)現(xiàn)其他器官轉(zhuǎn)移、局部浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。但CTVE亦具以下缺陷：無法顯示病變色澤、質(zhì)地情況；無法直接接觸病變獲得病理資料；對微小病變病灶的診斷準(zhǔn)確率不高；檢查費(fèi)用較高[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI聯(lián)合CTVE檢查結(jié)直腸癌T分期與病理結(jié)果一致者達(dá)57例，僅3例與病理結(jié)果不一致，診斷準(zhǔn)確率顯著高于MRI、CTVE單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示MRI聯(lián)合CTVE檢查可更好的在術(shù)前判斷結(jié)直腸癌T分期，給臨床提供全面立體的影像資料信息。

綜上所述，MRI聯(lián)合CTVE檢查診斷結(jié)直腸癌術(shù)前T分期準(zhǔn)確率較高，與術(shù)后病理比較一致性較好。因此，在臨床無法確定T分期時(shí)，可考慮應(yīng)用MRI聯(lián)合CTVE檢查進(jìn)行綜合分析，有助于達(dá)到更加準(zhǔn)確的診斷，為結(jié)直腸癌患者治療方案的選擇及預(yù)后評估提供重要依據(jù)。