1.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像科(福建 廈門 361004)

2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院磁共振室(福建 廈門 361004)

肖東健1 王 勇1 岳 鑫1林玉琳2 王金岸1

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其特點是死亡率高、發(fā)病率高[1-2]。由于肝癌病情發(fā)展快，大多數(shù)患者就診時已處于肝癌中晚期[3-4]，手術(shù)完全切除的機會小，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。肝癌的早期診斷、早期治療對患者來說意義重大，也一直是研究的熱點和難點。肝癌在數(shù)字化減影血管造影(Digital subtractive angiography，DSA)能夠動態(tài)觀察肝臟雙重血供的情況，有望早期發(fā)現(xiàn)肝動脈供血為主的肝癌[5-6]。CT血管造影包括肝動脈造影(CTHA)和動脈性門靜脈造影(CTAP)，CTHA和CTAP利用斷層掃描，能夠在斷層觀察腫瘤血流灌注的變化情況，有助于肝癌的診斷和療效評估[7-8]。DSA和CT血管造影結(jié)合，有望能動態(tài)、全面觀察腫瘤的血供特點及血流灌注變化，從而為早期診斷、評估療效提供更多依據(jù)[9-10]。故本文選取我院于2013年1月至2015年1月間收治的28例中晚期肝癌患者為研究對象，應(yīng)用DSA和CT血管造影技術(shù)探討中晚期肝癌患者的血供特點及血流灌注動態(tài)變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2013年1月至2015年1月間收治的28例中晚期肝癌患者為研究對象，其中男性15例，女性13例，年齡為21～75歲，平均年齡為(46.5±7.7)歲。其中9例經(jīng)穿刺病理或手術(shù)病理證實，19例經(jīng)臨床確診。所有患者均排除心臟及腎臟功能嚴(yán)重障礙。所有患者的性別、年齡、腫瘤大小等一般資料均無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 技術(shù)方法 患者均采用Seldinger法，經(jīng)皮雙側(cè)股動脈穿刺插管。DSA血管造影后，留置雙側(cè)導(dǎo)管于肝總動脈及腸系膜上動脈，患者靜臥15分鐘，轉(zhuǎn)移至螺旋CT掃描床，行血管造影(CTHA和CTAP)。先行全肝平掃，確定最佳層面，以顯示主要病灶最大橫截面并能顯示相鄰正常肝組織為準(zhǔn)。使用高壓注射器，以5mL/s速率經(jīng)肝動脈注入15mL非離子型造影劑，開始掃描，層厚10mm，每2秒一層，共20層。間隔10～15分鐘后，以7mL速率經(jīng)肝動脈注入21 mL非離子型造影劑，延遲時間根據(jù)門靜脈顯影時間確定，層厚10 mm，每2秒一層，共20層。

1.3 觀察評價 (1)病灶的數(shù)目、大小、位置；(2)病灶的血供來源；(3)血流灌注的動態(tài)過程；(4)CTHA、CTAP檢測同一平面病灶的最大直徑(D1)及與其垂直的另一徑線(D2)。

1.4 圖像處理及分析 根據(jù)動態(tài)掃描圖像，以斜率法處理，得到肝動脈灌注指數(shù)(HPI)、肝動脈灌注量(HAP)及門靜脈灌注量(HPP)。在動態(tài)掃面圖像上，測量腫瘤直徑(D)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件分析。其中計量資料以()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率/構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。果顯示：23例(82.14%)在DSA動脈造影上呈多血供表現(xiàn)，27例(96.43%)在CTHA上有呈多血供表現(xiàn)，CTHA顯著高于DSA肝動脈造影(P＜0.05)；門靜脈血供分析結(jié)果顯示，在DSA門脈造影和CTAP上均未發(fā)現(xiàn)門脈血供，見表1。

2.4 中晚期肝癌CTHA和CTAP單層動態(tài)掃描分析 采用CTHA單層動態(tài)掃描分析不同組織到強化程度，肝癌組織較其他組織明顯強化，正常肝組織輕度強化，脾臟及主動脈無明顯強化。肝癌組織肝動脈期具有豐富動脈血流灌注，無門脈血流稀釋。

采用CTAP單層動態(tài)掃描分析不同組織到強化程度，肝癌組織無明顯強化，正常肝組織顯著強化，脾臟及主動脈無明顯強化。肝癌組織肝門靜脈期無門脈血流灌注；正常肝組織接受門靜脈血流。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 28例中晚期肝癌患者，其中單發(fā)12例，多發(fā)16例；肝左葉1例，肝右葉20例，兩葉7例；巨塊型10例，結(jié)節(jié)型15例，彌漫型2例。

2.2 中晚期肝癌DSA和CT血管造影的血供表現(xiàn) DSA和CT血管造影顯示所有患者的病灶數(shù)目、大小及位置一致，如圖1-4。肝動脈造影表現(xiàn)為動脈期多血供，腫瘤染色和腫瘤血管均為100%，肝動脈增粗，呈抱球征。間接門靜脈造影表現(xiàn)為門靜脈期乏血供，瘤區(qū)充盈缺損為100%。間接門靜脈造影及CTAP均未見門脈血供。

2.3 中晚期肝癌DSA和CT血管造影的血供特點比較 中晚期肝癌患者的肝動脈血供結(jié)

2.5 中晚期肝癌CTHA和CTAP不同組織強化程度的比較 比較CTHA和CTAP不同組織強化程度的結(jié)果顯示，在CTHA和CTAP單層動態(tài)掃描上，肝癌組織、肝組織和主動脈的強化程度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而病灶最大橫截面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 中晚期肝癌DSA和CT血管造影的血供特點比較

表2 CTHA和CTAP不同組織強化程度(Hu)以及病灶最大橫截面積比較

圖1-4 中晚期肝癌DSA和CT血管造影。圖1 DSA肝總動脈造影，可見腫瘤染色和病理血管；圖2 DSA間接門靜脈造影，可見瘤區(qū)充盈缺損；圖3 CTHA單層動態(tài)掃描，腫瘤明顯強化；圖4 CTAP單層動態(tài)掃描，腫瘤未見強化。

表3 中晚期肝癌病理類型與血管特點的關(guān)系

2.6 中晚期肝癌病理類型與血管特點的關(guān)系 中晚期肝癌患者的DSA和CT血管造影結(jié)果顯示：彌漫型、結(jié)節(jié)型及巨塊型肝癌病理類型的動脈血供比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且均未發(fā)現(xiàn)門脈血供，見表3。

3 討 論

正常肝臟組織具有雙重血供，門靜脈供血約占75%，肝動脈供血約占25%，而大部分惡性肝腫瘤卻以肝動脈血供為主[11]。目前，治療肝癌的常用方法是非手術(shù)介入治療。介入治療最常見的是灌注化療栓塞，即對腫瘤供血血管直接灌注化療藥物同時阻斷腫瘤的血供，造成腫瘤縮小并壞死[12]。因此，研究肝癌的血供特點及血流灌注動態(tài)變化情況，對病變的定性診斷、療效評估、治療方案的調(diào)整有重要意義。應(yīng)用DSA和CT血管造影單層動態(tài)掃描，能夠在病灶的不同時期，動態(tài)觀察腫瘤組織血流灌注的變化過程。數(shù)字化減影血管造影(Digital subtractive angiography，DSA)能夠排除骨骼、軟組織等對成像的影響，并且DSA在肝動脈和間接門靜脈間有選擇互補性，能夠動態(tài)觀察肝臟兩套血管間的情況，在整體觀察肝癌的血供情況，確定供血區(qū)域及供血動脈分支。CT血管造影包括肝動脈造影(CTHA)和動脈性門靜脈造影(CTAP)。隨著螺旋型CT的廣泛運用，肝臟的血管造影技術(shù)快速發(fā)展。CTHA和CTAP利用斷層掃描，排除血管造影成像重疊的影響，能夠在斷層觀察腫瘤組織內(nèi)部血流灌注的變化過程，定量評價肝癌組織的強化程度。DSA及CT血管造影，在理論上都能反映肝癌的血供特點及血流灌注動態(tài)變化，從而為病變的定性診斷、療效評估提供更多信息。

本文研究結(jié)果顯示，DSA和CT血管造影顯示所有患者的病灶數(shù)目、大小及位置一致，說明DSA和CT血管造影技術(shù)對于肝癌的檢測具有可靠性，兩者可用于肝癌的診斷。研究指出中晚期肝癌在 CTHA 肝動脈期，可看腫瘤血管和腫瘤染色(增強)，呈多血供的特點；在CTAP的門靜脈相內(nèi)，未見到門靜脈分支和門靜脈期的腫瘤染色(增強)，與正常肝組織分界清晰的充盈缺損[13]。本文研究結(jié)果與文獻一致，肝癌組織在肝動脈造影及CTHA肝動脈相表現(xiàn)多血供；間接門靜脈造影及CTAP門靜脈相表明未見門脈血供；瘤區(qū)充盈缺損，且與正常肝組織界線清晰。DSA顯示肝動脈增粗，流速加快，抱球征等變化。而門靜脈多表現(xiàn)為鼠尾狀、推壓等變化，不足以證明門靜脈血供。并且本文28例患者的肝動脈血供結(jié)果顯示：23例(82.14%)在DSA動脈造影上呈多血供表現(xiàn)，27例(96.43%)在CTHA上有呈多血供表現(xiàn)，CTHA顯著高于DSA肝動脈造影(P=0.000)；門靜脈血供分析結(jié)果顯示，在DSA門脈造影和CTAP上均未發(fā)現(xiàn)門脈血供。因此認(rèn)為，中晚期肝癌，肝動脈是主要血供，門靜脈不參與血供。DSA和CT血管造影均能夠觀察腫瘤的血流灌注動態(tài)過程，DSA是在全局掌握肝癌的血供變化情況，而CT血管造影的單層動態(tài)掃描能夠觀察到腫瘤內(nèi)部的血流灌注過程和順序，了解腫瘤內(nèi)部的血供分布情況[14]。本文研究結(jié)果顯示，CTHA單層動態(tài)掃描顯示肝癌組織快進快出明顯強化，肝癌組織肝動脈期具有豐富動脈血流灌注，無門脈血流稀釋。脾臟及主動脈無明顯強化表明雙側(cè)動脈插管成功，且造影劑未流入脾動脈及主動脈。CTAP單層動態(tài)掃描顯示肝癌組織未強化。肝癌組織肝門靜脈期無門脈血流灌注；正常肝組織接受門靜脈血流；脾臟及主動脈無明顯強化表明雙側(cè)股動脈插管成功，且造影劑未流入脾動脈及主動脈。文獻報道，肝癌腫瘤組織越大肝動脈血流量越大[15]。本文28例患者的CTHA和CTAP不同組織強化程度比較顯示，在CTHA和CTAP單層動態(tài)掃描上，肝癌組織、肝組織和主動脈的強化程度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.000)，而病灶最大橫截面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本文研究結(jié)果與文獻相符。推測肝癌組織細(xì)胞分泌血管因子增強肝動脈血供；或者肝癌組織耗氧增強，使肝組織缺氧，從而導(dǎo)致肝動脈血供增強。中晚期原發(fā)性肝癌，不論大體病理分型如何，多具有豐富的肝動脈血供。

本文研究結(jié)果與文獻一致，本文28例患者的DSA和CT血管造影結(jié)果顯示：彌漫型、結(jié)節(jié)型及巨塊型肝癌病理類型的動脈血供比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且均未發(fā)現(xiàn)門脈血供。綜上所述，中晚期肝癌患者以肝動脈供血為主，側(cè)枝動脈供血為輔，門靜脈供血極少或無；DSA和CT血管造影技術(shù)可用于綜合評價肝癌的血供特點和血流灌注動態(tài)變化，為介入治療提供參考依據(jù)。