廣州大學(xué)醫(yī)療生物技術(shù)研究所(廣東 廣州 510006)

張文偉 翁樂(lè)逸 王建華

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(Primary hepatocellular carcinoma，HCC)為全球常見(jiàn)惡性腫瘤之一，病死率位居所有腫瘤的第二位，有病程短、病情進(jìn)展快及病死率高的特點(diǎn)[1]，數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，全球每年約有63萬(wàn)新增肝癌患者，其中50%發(fā)生在中國(guó)，我國(guó)肝癌治療形式仍十分嚴(yán)峻[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，HCC患者的治療方案日逐漸多樣化，其中經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞術(shù)(Transcatheter hepatic artery infusion chemotherapy and embolization，TACE)已成為肝癌患者重要治療方法之一，其在臨床上的應(yīng)用日益普及[3]。然而原發(fā)性肝腫瘤細(xì)胞自身有超強(qiáng)的血管再生能力，加之腫瘤血管極其復(fù)雜以及醫(yī)生手術(shù)水平差異較大，絕大多數(shù)肝癌患者TACE術(shù)后腫瘤細(xì)胞并不能完全壞死，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高[4]，因此，對(duì)HCC患者TACE療效和術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估有重要臨床意義。本文旨在探究MRI對(duì)HCC患者TACE療效評(píng)價(jià)及其復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年6月收治的65例行TACE術(shù)治療的HCC患者臨床資料，(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②經(jīng)CT及腹部B超檢查確診為HCC，以右上腹及肝區(qū)疼痛不適、腹部包塊、食欲不振及消瘦乏力等為主要臨床癥狀；③年齡＞20歲；④預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；⑤手術(shù)開展前獲得患者及其家屬知情同意書，且征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)有多處轉(zhuǎn)移者；②門靜脈有明顯癌栓形成者；③妊娠期和哺乳期女性；④對(duì)本次研究中所用對(duì)比劑過(guò)敏者；⑤有TACE術(shù)禁忌癥；⑥合并有嚴(yán)重心、腎等重要臟器功能障礙；患者均于術(shù)前1-2天、術(shù)后一個(gè)月行MRI掃描檢查。65例患者，男性42例，女性23例，年齡25-60歲，平均(42.01±3.12)歲，肝癌類型：結(jié)節(jié)型31例、腫塊型24例，肝功能Child分級(jí)：A級(jí)38例、B級(jí)27例。

1.2 檢查方法 (1)MRI掃描檢查：選用飛利浦MRI掃描儀(1.5T XP超導(dǎo)型)，16通道相控陣體部線圈，每次檢查前15min提醒患者飲用溫水500-1000mL，采用ME-ORAO高壓注射器推注扎噴酸葡胺25mL(速率設(shè)為2.5-3mL/s)，掃描序列包含T1WI、T2WI和DWI(b=800)、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用MRI掃描儀自帶后處理功能軟件手動(dòng)測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，在病灶前后同一層面且在術(shù)區(qū)最大面積層面對(duì)靶區(qū)ADC值進(jìn)行測(cè)量，每次測(cè)量三次取平均值，測(cè)量時(shí)盡量避開鄰近膽管和偽影繼而有效減少測(cè)量誤差。(2)DSA掃描檢查：采用造影機(jī)(Siemens Artis Zeego)以及碘海醇造影劑，使用高壓性注射器推注碘海醇300mg/mL，一次性注射30-40mL；掃描完畢后將所得圖像傳送至工作站處理，由兩個(gè)副高職稱以上專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行雙盲診斷。

1.3 分析指標(biāo) (1)MRI對(duì)HCC患者TACE術(shù)后殘余病灶診斷效能，以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MRI對(duì)HCC患者TACE術(shù)后殘余病灶診斷效能。(2)MRI顯示不同類型碘油沉積情況分析，MRI判斷術(shù)后碘油沉積狀態(tài)的Nishimine分型：碘油沉積在瘤內(nèi)=Ⅰ型，碘油沉積部分缺損，缺損區(qū)多位于邊緣且密度不均勻=Ⅱ型，碘油散在沉積，累計(jì)碘油沉積≥30%=Ⅲ型，碘油少量沉積，無(wú)碘油或分布稀少，病灶內(nèi)碘油沉積面積＜30%=Ⅳ型。(3)HCC患者TACE術(shù)前術(shù)后病灶A(yù)DC值比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料()表示，組間對(duì)比行單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。灶診斷效能 DSA檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)65例HCC患者中共有82個(gè)病灶，其中56個(gè)病灶存在明顯的腫瘤染色，26個(gè)病灶未見(jiàn)明顯腫瘤染色，以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷HCC患者TACE術(shù)后殘余病灶的靈敏度為91.07%、特異度為69.23%、準(zhǔn)確度為84.15%，見(jiàn)表1。

2.2 MRI顯示不同類型碘油沉積情況分析 MRI檢查HCC患者TACE術(shù)后不同類型碘油沉積共有9例患者碘油沉積復(fù)發(fā)類型不一致，MRI診斷不同類型碘油沉積復(fù)發(fā)與DSA診斷的一致性為89.02%(73/82)，見(jiàn)表2。

2.3 HCC患者TACE術(shù)前術(shù)后病灶A(yù)DC值比較 碘油沉積區(qū)ADC值較術(shù)前瘤區(qū)、腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)明顯大，術(shù)前瘤區(qū)ADC值也明顯大于腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)，差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 典型病例影像學(xué)圖片處理 見(jiàn)圖1-2。

2 結(jié) 果

2.1 HCC患者TACE術(shù)后殘余病

表1 HCC患者TACE術(shù)后殘余病灶診斷效能(n)

表2 MRI顯示不同類型碘油沉積情況分析(n)

表3 HCC患者TACE術(shù)前術(shù)后病灶A(yù)DC值比較()

表3 HCC患者TACE術(shù)前術(shù)后病灶A(yù)DC值比較()

分組 ADC平均值(×10-3)碘油沉積區(qū) 1.649±0.12術(shù)前瘤區(qū) 1.025±0.13腫瘤復(fù)發(fā)區(qū) 0.982±0.11 F 25.217 P值 ＜0.01

圖1 為HCC患者TACE術(shù)后4個(gè)月影像學(xué)圖像，可見(jiàn)碘油沉積均勻，但沒(méi)有見(jiàn)到明顯強(qiáng)化和活動(dòng)性病灶；圖2 為HCC患者TACE術(shù)后5個(gè)月影像學(xué)圖像，提示碘油沉積呈現(xiàn)為部分缺損，有“快進(jìn)快出”征象。

3 討 論

國(guó)內(nèi)肝癌患者絕大多數(shù)伴隨肝炎、肝硬化等疾病基礎(chǔ)，手術(shù)切除治療效果欠滿意，約95%HCC患者血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈，TACE術(shù)在HCC患者治療中的應(yīng)用日益廣泛，TACE術(shù)主要是應(yīng)用化療藥物及栓塞劑灌注腫瘤供血?jiǎng)用}，引發(fā)血管閉塞導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血缺氧壞死[5]；但一項(xiàng)研究指出，TACE術(shù)后患者平均復(fù)發(fā)時(shí)間為10.6個(gè)月，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)76%，而TACE術(shù)后患者復(fù)發(fā)的主要原因是腫瘤殘留，在HCC患者TACE術(shù)治療期間準(zhǔn)確診斷殘留病灶的存在與否對(duì)改善患者預(yù)后有重要臨床意義[6]。現(xiàn)階段臨床多采用腹部超聲檢查、CT及MRI、DSA等對(duì)方法評(píng)估HCC患者TACE術(shù)后病灶變化情況，但目前對(duì)其診斷價(jià)值尚缺乏統(tǒng)一定論。

早期李爽[7]等文獻(xiàn)報(bào)告指出，與MSCT相較，MRI可更好地顯示肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后局部病灶的活性；斯興元[8]等研究比較了MRI與CT對(duì)原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)估價(jià)值，最終得出MRI對(duì)HCC患者TACE術(shù)后復(fù)發(fā)和殘余病灶診斷的準(zhǔn)確性明顯高于CT，MRI對(duì)HCC患者TACE術(shù)后療效評(píng)估有較高臨床價(jià)值。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷HCC患者TACE術(shù)后殘余病灶的靈敏度為91.07%、特異度為69.23%、準(zhǔn)確度為84.15%，MRI診斷不同類型碘油沉積復(fù)發(fā)與DSA診斷的一致性為89.02%(73/82)，碘油沉積區(qū)ADC值較術(shù)前瘤區(qū)、腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)明顯大，術(shù)前瘤區(qū)ADC值也明顯大于腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)，初步證實(shí)了MRI在HCC患者TACE術(shù)臨床療效及術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)估中有明確價(jià)值，這與早期劉文村[9]等研究表明的MRI可較準(zhǔn)確地分析瘤區(qū)TACE術(shù)后壞死灶與復(fù)發(fā)殘留灶信號(hào)變化特點(diǎn)，可用于TACE早期療效評(píng)估的結(jié)論大體上相符。一直以來(lái)，DSA被認(rèn)為是評(píng)估HCC患者TACE術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)操作且治療費(fèi)用高，臨床推廣有一定局限性[10]。術(shù)區(qū)碘油沉積情況可較好地反映患者術(shù)后臨床治療療效，兩者呈較好的正相關(guān)，即術(shù)區(qū)碘油沉積越密集，提示其相應(yīng)癌細(xì)胞死亡率更高，臨床治療療效越好，病灶越穩(wěn)定[11]，本次研究提示MRI對(duì)HCC患者TACE術(shù)后碘油沉積情況檢出與DSA診斷的一致性較高，這表明MRI在評(píng)估HCC患者TACE術(shù)后療效方面有一定價(jià)值。術(shù)后殘余病灶是反映患者術(shù)后復(fù)發(fā)狀況的關(guān)鍵，而MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可對(duì)術(shù)區(qū)血供的微弱變化進(jìn)行有效地顯示，并且MRI無(wú)輻射損傷，結(jié)合其常規(guī)序列掃描可更加準(zhǔn)確地對(duì)術(shù)區(qū)癌細(xì)胞生存情況進(jìn)行觀察，MRI對(duì)患者術(shù)后病灶殘留情況可準(zhǔn)確進(jìn)行識(shí)別[12]，此外肝癌組織細(xì)胞間隙小，水分子自由彌散運(yùn)動(dòng)受限，在DWI成像時(shí)顯示為高信號(hào)，而ADC值越大表明病灶彌散能力越強(qiáng)，本研究顯示的碘油沉積區(qū)ADC值較術(shù)前瘤區(qū)、腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)明顯增大，表明碘油沉積區(qū)水分子運(yùn)動(dòng)明顯受限，腫瘤殘留復(fù)發(fā)區(qū)水分子運(yùn)動(dòng)受限也存在，這也提示了MRI在HCC患者TACE術(shù)后療效及復(fù)發(fā)中有明確診斷價(jià)值。

綜上所述，MRI可作為HCC患者TACE術(shù)后臨床療效和術(shù)后復(fù)發(fā)的安全、有效評(píng)估方案，有較好的臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。