鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450007)

李潤(rùn)華

肝癌可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性肝癌患者占大多數(shù)，其源于肝臟上皮或間葉組織，發(fā)病率高，死亡率高[1]。由于原發(fā)性肝癌患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，診斷時(shí)腫瘤常常已經(jīng)處于中晚期，錯(cuò)過(guò)通過(guò)根治性手術(shù)治療時(shí)機(jī)，此時(shí)介入治療成為首選方案[2]。介入治療指在患者血管、皮膚上作微小通道或通過(guò)原有管道，在影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下治療局部病灶治療方式[3]。介入治療采用局部靶向藥物灌注、稀有氣體冷凍消融、腫瘤血管拴塞等方式殺死腫瘤細(xì)胞，可最大限度降低腫瘤負(fù)荷，結(jié)合藥物治療、免疫治療等，能有效改善患者生存質(zhì)量[4]。肝癌介入治療通常是通過(guò)股動(dòng)脈插管向肝動(dòng)脈注入抗癌藥物或栓塞劑，即導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization，TACE)[5]。大部分肝癌單次TACE術(shù)后無(wú)法完全殺死腫瘤細(xì)胞，需多次治療，因此對(duì)行TACE治療患者術(shù)后療效評(píng)估對(duì)指導(dǎo)下一步治療方案十分重要。CT與MRI是常用影像學(xué)檢測(cè)手段，基于此，該研究旨在比較CT與MRI在肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院2015年12月到2017年12月采用肝癌介入術(shù)患者120例，男性100例，女性20例；年齡39歲-73歲，平均(56.13±6.28)歲；肝癌類(lèi)型：局塊型63例，結(jié)節(jié)型57例；病灶158個(gè)，病灶直徑(7.38±1.88)cm；腫瘤位置：肝左葉38例，肝右葉82例；肝功能分級(jí)A級(jí)52例，B級(jí)68例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在術(shù)前活檢確認(rèn)；(2)單個(gè)結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)5cm，肝內(nèi)病灶小于5個(gè)；(3)患者均進(jìn)行TACE術(shù)；(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有CT、MRI禁忌癥者；(2)肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；(3)凝血功能異?；蛴邢莱鲅氛?；(4)心腦血管疾病者；(5)TACE手術(shù)禁忌癥者；(6)合并其他惡性腫瘤患者；(7)彌漫性病變者；(8)頑固性腹水史、肝性腦病患者；(9)精神疾病者；(10)腫瘤已向肝外轉(zhuǎn)移患者；(11)影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺者。

1.3 檢測(cè)方法 所有患者在行TACE術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，均行CT、MRI及DSA檢查。

1.3.1 CT檢測(cè)方式：CT檢查方式：采用飛利浦公司Brilliance64排螺旋CT機(jī)，電壓130kV，管電流120mAs，層厚5mm，間距5mm，螺距1.2mm；造影劑選擇碘佛醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143027，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，100mL：74.1g)1.5mL/Kg，注射速速3.0mL/s；掃描范圍在患者膈頂至腎臟下極，注射造影劑后30s、60s、120s分別掃描動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期。

1.3.2 MRI檢測(cè)方式：MRI檢查方式：采用德國(guó)西門(mén)子Area1.5T高場(chǎng)MRI掃描儀，層厚6mm，矩陣設(shè)置為384×512，視野設(shè)置為260mm×350mm；造影劑選擇釓噴酸葡胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H10960045，北京北陸藥業(yè)股份有限公司，20ml：9.38g)0.1mmol/Kg，注射速度0.2mL/Kg；掃描范圍在患者肝臟膈頂至腎臟下極，注射造影劑后20s、60s、5min后分別掃描動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期。

1.3.3 DSA檢測(cè)方式：DSA檢測(cè)方式：局麻后，經(jīng)過(guò)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，對(duì)肝臟總動(dòng)脈或固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，檢查是否有腫瘤染色情況，分別在動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期收集圖像；造影劑選擇碘普羅胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000494，拜耳醫(yī)藥保健公司廣州分公司，75ml：22.5g)，注射速度4mL/s。

1.4 殘留病灶判斷標(biāo)準(zhǔn) CT以碘油未完全沉積，動(dòng)脈期病灶有顯著強(qiáng)化，門(mén)脈期為低密度可判斷為有病灶殘留；MRI以DWI呈現(xiàn)高信號(hào)、表觀彌散系數(shù)降低及增強(qiáng)早期病灶強(qiáng)化為判斷有病灶殘留；DSA以腫瘤血管及染色判斷是否有腫瘤殘留。

1.5 觀察指標(biāo) ①以數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方式對(duì)術(shù)后患者病灶殘留及病灶腫瘤包膜檢出率。②采用5分制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)動(dòng)脈期感興趣區(qū)評(píng)分，確定無(wú)殘留強(qiáng)化區(qū)為1分，確定有殘留強(qiáng)化區(qū)為5分；對(duì)評(píng)分4分以上圖像測(cè)量其最大長(zhǎng)徑及最小短徑。③以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方式對(duì)術(shù)后患者病灶供血來(lái)源及診斷門(mén)靜脈內(nèi)癌栓準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)均采取雙人錄入EXCEl表格，計(jì)數(shù)資料采取%表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方式對(duì)術(shù)后患者病灶殘留及病灶腫瘤包膜檢出率比較 DSA確認(rèn)殘留病灶58個(gè)，MRI組對(duì)病灶殘留(53個(gè))及腫瘤包膜(10個(gè))檢出率明顯高于CT組(殘留病灶檢出42個(gè)，包膜病灶檢出2個(gè))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方式對(duì)術(shù)后患者病灶殘留及病灶腫瘤包膜檢出率比較

表2 兩種檢查方式對(duì)術(shù)后患者病灶供血來(lái)源及診斷門(mén)靜脈內(nèi)癌栓比較

表3 兩種檢測(cè)方式對(duì)術(shù)后殘留動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)評(píng)分及最長(zhǎng)、短徑比較

2.2 兩種檢查方式對(duì)術(shù)后患者病灶供血來(lái)源及診斷門(mén)靜脈內(nèi)癌栓比較 DSA確認(rèn)有門(mén)靜脈癌栓20個(gè)，無(wú)門(mén)靜脈癌栓38個(gè)；供血?jiǎng)用}來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈16個(gè)，來(lái)自腹腔動(dòng)脈42個(gè)。CT組在判斷門(mén)靜脈內(nèi)癌栓準(zhǔn)確率及病灶供血來(lái)源上與MRI組無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩種檢測(cè)方式對(duì)術(shù)后殘留動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)評(píng)分及最長(zhǎng)、短徑比較 CT組在動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)評(píng)分及最長(zhǎng)、短徑上與MRI組無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

肝癌是一種最常見(jiàn)惡性腫瘤，在我國(guó)城市惡性腫瘤死亡率排第三位，手術(shù)切除治療仍是最有效治療方式，由于早期病情隱匿，患者就診時(shí)通常錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)[7]。肝癌患者全身化療效果并不理想，因此，介入治療成為首選治療方式，其中TACE應(yīng)用最為廣泛且療效良好。TACE通過(guò)導(dǎo)管向腫瘤供血血管中注入化療藥物，將腫瘤細(xì)胞暴露在高濃度化療藥物中可提升療效，同時(shí)減少化療藥物對(duì)患者全身造成毒副作用[8]。TACE術(shù)中使用栓塞劑可有效堵塞腫瘤末梢血管，長(zhǎng)期滯留于腫瘤組織中并減輕血流沖刷化療藥物，延長(zhǎng)藥物有效作用時(shí)間[9]。由于腫瘤細(xì)胞血管復(fù)雜且具有較強(qiáng)血管再生能力，一次TACE術(shù)無(wú)法使腫瘤細(xì)胞完全壞死，因此需準(zhǔn)確評(píng)估治療效果進(jìn)行下一步治療[10]。

CT與MRI是臨床上常用影像學(xué)檢測(cè)方式，CT掃描通常應(yīng)用于檢測(cè)腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管及肝臟動(dòng)脈瘺[11]，但造影劑沉積對(duì)結(jié)果干擾較大，而MRI掃描有高清晰度圖像成像及立體成像能力，可清楚顯示腫瘤病灶及解剖結(jié)構(gòu)[12]。肝臟區(qū)域腫瘤結(jié)構(gòu)松散，密度低于周?chē)＝M織，CT掃描即可呈現(xiàn)清晰圖像，而MRI在軟組織檢測(cè)上成像更清晰，可清楚顯示血管與膽管結(jié)構(gòu)，尤其在包膜檢查上顯像良好。

患者進(jìn)行TACE術(shù)后，病灶周?chē)捎谒ㄈ纬砂?，其可一定程度上抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，因此檢測(cè)病灶包膜完整性對(duì)判斷術(shù)后病灶情況有重要意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用MRI檢測(cè)對(duì)術(shù)后患者殘留病灶及包膜檢出率明顯高于CT檢測(cè)，表明MRI檢測(cè)對(duì)病灶殘余情況評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率更高，可能原因?yàn)镸RI成像信號(hào)來(lái)自人體內(nèi)H質(zhì)子可避免碘油影響及MRI中加權(quán)成像能以薄的環(huán)狀低信號(hào)較好顯示假包膜。王月波等[13]研究發(fā)現(xiàn)采用MRI檢測(cè)病灶殘余(95.38%)明顯高于CT掃描(76.92%)，朱風(fēng)葉等[14]研究發(fā)現(xiàn)采用MRI檢測(cè)腫瘤包膜檢出率(10.71%)明顯高于CT(3.57%)，與本研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn)采用MRI與CT檢測(cè)術(shù)后殘留動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)評(píng)分及最長(zhǎng)、短徑無(wú)明顯差異。栓塞后會(huì)造成側(cè)枝血管滋養(yǎng)病灶，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，介入術(shù)后準(zhǔn)確判斷病灶處供血來(lái)源可有效評(píng)估治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，兩種檢測(cè)方式對(duì)病灶供血來(lái)源及門(mén)靜脈癌栓檢查無(wú)明顯差異。

綜上所述，MRI檢測(cè)肝癌患者TACE術(shù)后對(duì)殘留病灶及包膜準(zhǔn)確率高于CT掃描，但在病灶供血來(lái)源及門(mén)靜脈癌栓檢測(cè)上與CT掃描差異不明顯。