陳曉芳 梅靜 趙莉 王濤 徐志新

(1海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311；2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科)

隨著我國人均壽命的延長及老齡化日益凸顯，膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等膝關(guān)節(jié)疾患發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。自20世紀(jì)70年代首臺(tái)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)實(shí)施以來，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，TKA技術(shù)得到長足發(fā)展，尤其是隨著微創(chuàng)技術(shù)及人工假體新材料的應(yīng)用，近年來微創(chuàng)TKA技術(shù)逐漸得以推廣，其創(chuàng)傷小、切口美觀、對(duì)股四頭肌功能影響小及功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已得到證實(shí)，現(xiàn)已成為治療KOA和RA等膝關(guān)節(jié)終末期疾患的最佳手術(shù)途徑〔1,2〕。然而，有資料〔3〕顯示，TKA術(shù)后約60%的患者會(huì)出現(xiàn)中、重度的疼痛，尤以術(shù)后48～72 h最為劇烈，且老年人身體功能及疼痛耐受性差，如不能在圍術(shù)期給予有效控制，發(fā)展為慢性疼痛的概率極大；同時(shí)，疼痛刺激常阻礙老年患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，并可誘發(fā)深靜脈血栓、肺部感染、心血管疾病等多種并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，影響術(shù)后恢復(fù)。值得關(guān)注的是，既往報(bào)道〔4,5〕證實(shí)TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉期鎮(zhèn)痛得當(dāng)能夠有效抑制或減輕疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，確保康復(fù)鍛煉及時(shí)、有效進(jìn)行，但何種鎮(zhèn)痛方式更為安全、有效尚無統(tǒng)一共識(shí)。本文擬前瞻性研究對(duì)比單獨(dú)連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)、CFNB聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛(PLIA)對(duì)老年TKA患者術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2018年3月至2019年2月海南醫(yī)院第二附屬醫(yī)院因KOA或RA擬行TKA治療的96例(96膝)老年患者，按手術(shù)順序編號(hào)后以隨機(jī)數(shù)表法分為A、B組各48例。兩組各項(xiàng)基線資料(性別、年齡、膝關(guān)節(jié)疾患、側(cè)別等)及手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、失血量等)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)男女不限，年齡60～80歲；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)確定的KOA〔6〕或美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟確定的RA診斷要求〔7〕；(3)初次行TKA，具備微創(chuàng)TKA手術(shù)指征；(4)屈曲畸形<10°，外翻畸形<15°，內(nèi)翻畸形<10°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>90°；(5)美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(6)圍術(shù)期血壓、血糖控制良好，血壓≤140/90 mmHg，血糖控制不高于10 mmoL/L；(7)充分告知手術(shù)入路選擇等基本情況及TKA的可能獲益及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；(8)溝通、理解能力正常，臨床資料詳實(shí)，積極配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染或骨量缺損；(2)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、膝關(guān)節(jié)腫瘤等其他膝關(guān)節(jié)病變；(3)術(shù)前凝血功能及肝腎功能異常；(4)有免疫系統(tǒng)疾病或先天性關(guān)節(jié)畸形；(5)有阿片類藥物濫用史，非甾體抗炎藥物過敏史。

表1 兩組各項(xiàng)基線資料及手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)對(duì)比

1.3方法 A組給予CFNB鎮(zhèn)痛，B組給予CFNB聯(lián)合PLIA，CFNB均由同一主治醫(yī)師完成。患者均無術(shù)前特殊用藥，入室后行右上肢靜脈開放及監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)，如右橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、心電圖等，并留置導(dǎo)尿管，根據(jù)實(shí)際情況輸注平衡液。兩組均于術(shù)前30 min內(nèi)完成患膝神經(jīng)刺激器CFNB(超聲引導(dǎo)下)，經(jīng)股神經(jīng)管推注20 ml羅哌卡因(5 g/L，國藥準(zhǔn)字H20090271，山西普德藥業(yè)股份有限公司)為負(fù)荷量，15 min后評(píng)估麻醉效果，并通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注羅哌卡因2 g/L(5 ml/h)，單次給藥5 ml后鎖定60 min。均選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的方式，側(cè)臥體位下于患側(cè)行L3/4間隙穿刺，回抽有腦脊液后注射重比重布比卡因(5 g/L， 國藥準(zhǔn)字H20056442，上海朝暉藥業(yè)有限公司)10～15 mg。B組在關(guān)節(jié)假體安裝完畢后給予關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因20 ml(5 g/L)，關(guān)節(jié)周圍注射位置涵蓋半膜肌、后關(guān)節(jié)囊、腘肌腱、鵝足肌腱、股二頭肌肌腱、腘斜韌帶及軟組織等膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)與外側(cè)，脛骨前方骨膜，皮下脂肪與組織；A組僅注射同劑量的生理鹽水。所有患者術(shù)后視覺模擬評(píng)分(VAS)超過4分時(shí)即予以單次肌內(nèi)注射哌替啶(國藥準(zhǔn)字H63020016，青海制藥廠有限公司)50 mg。

1.4觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果：記錄術(shù)后靜息2、6、12、24、48 h及術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)12、24、48 h患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS，VAS越高提示膝關(guān)節(jié)疼痛感越強(qiáng)烈；(2)應(yīng)激及炎癥反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后6 h抽取患者外周靜脈血2 ml，離心后取上清液，行放射免疫沉淀實(shí)驗(yàn)檢測(cè)皮質(zhì)醇、醛固酮含量，行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)含量；(3)功能恢復(fù)：統(tǒng)計(jì)術(shù)后被動(dòng)屈膝90°時(shí)間，開始行直腿抬高鍛煉(股四頭肌肌力恢復(fù))時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后72 h時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(KSS)評(píng)分〔8〕等，其中KSS評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(4)鎮(zhèn)痛安全性：觀察患者是否出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果比較 與A組相比，B組術(shù)后靜息2、6、12、24、48 h及術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)12、24、48 h患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS均顯著降低(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組術(shù)后靜息時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS比較分，n=48)

表3 兩組術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS比較分,n=48)

2.2兩組血清應(yīng)激與炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前血清皮質(zhì)醇、醛固酮及CRP含量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后6 h均明顯較術(shù)前升高(P<0.05)，但術(shù)后B組皮質(zhì)醇、醛固酮及CRP含量明顯低于A組(P<0.01)。見表4。

2.3兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較 與A組相比，B組術(shù)后被動(dòng)屈膝90°時(shí)間、開始行直腿抬高鍛煉時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，術(shù)后72 h時(shí)兩組ROM、KSS評(píng)分較術(shù)前明顯增高(P<0.05)。兩組術(shù)后72 h ROM差異不顯著(P>0.05)，KSS評(píng)分差異顯著(P<0.05)。見表5。

表4 兩組血清應(yīng)激與炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；表5同

表5 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

2.4安全性評(píng)價(jià) A組藥物相關(guān)不良反應(yīng)率為8.33%(4/48，包括惡心嘔吐、頭暈各2例)，B組藥物相關(guān)不良反應(yīng)率為12.50%(6/48，包括惡心嘔吐3例、嗜睡2例、頭暈1例)，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.447，P>0.05)。

3 討 論

事實(shí)上，幾乎所有的外科手術(shù)尤其是包括TKA、髖關(guān)節(jié)置換等在內(nèi)的具有較大創(chuàng)傷的手術(shù)對(duì)患者而言均是一種強(qiáng)烈的刺激，其繼發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)、氧化損傷及全身炎癥反應(yīng)是術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程慢的重要原因〔9〕。TKA是治療KOA、RA等骨性膝關(guān)節(jié)炎，解除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能障礙的主要選擇，術(shù)后患者需要進(jìn)一步接受康復(fù)鍛煉來重建膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)于老年患者而言，術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉可避免長期臥床，改善生活質(zhì)量。然而，多數(shù)患者術(shù)后有中重度疼痛，疼痛是功能恢復(fù)鍛煉的最大阻力，不僅影響鍛煉依從性，而且影響鍛煉效果，尤其是骨性膝關(guān)節(jié)炎以老年患者居多，疼痛耐受性低，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，甚至可引發(fā)一系列心理問題。此外，康復(fù)鍛煉延遲及術(shù)后疼痛可延長老年患者臥床休養(yǎng)時(shí)間，繼而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如深靜脈血栓、感染、壓力性潰瘍、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮及肌肉萎縮等，最終影響TKA治療質(zhì)量，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用〔10,11〕。

TKA鎮(zhèn)痛技術(shù)現(xiàn)階段已由傳統(tǒng)阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛向多模式鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變。膝關(guān)節(jié)主要由股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)所支配，TKA切口可能進(jìn)入股外側(cè)皮神經(jīng)范圍。CFNB鎮(zhèn)痛方法在TKA中已得到證實(shí)，如姜儷凡等〔12〕的報(bào)道于TKA術(shù)后3 d內(nèi)采用股神經(jīng)周圍置管0.2%羅哌卡因連續(xù)鎮(zhèn)痛，其結(jié)果證實(shí)其可明顯減輕膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛，增加關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度，縮短人工關(guān)節(jié)達(dá)到鍛煉目標(biāo)角度所耗費(fèi)時(shí)間。陳小妹等〔13〕的報(bào)道也發(fā)現(xiàn)在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，CFNB鎮(zhèn)痛方式可有效降低麻醉劑量、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS及術(shù)后縮短初次下床活動(dòng)時(shí)間。Wiesmann等〔14〕研究表明，CFNB可與連續(xù)內(nèi)收管阻滯的鎮(zhèn)痛方式相媲美，二者均可改善TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量、減少局部麻醉消耗。Seo等〔15〕的報(bào)道亦得出類似結(jié)論。CFNB可在避免作用于全身鎮(zhèn)痛藥物副作用的同時(shí)，促使患側(cè)血管擴(kuò)張，改善局部血運(yùn)，有利于緩解術(shù)后疼痛及傷口愈合。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果往往依賴于留置導(dǎo)管是否準(zhǔn)確放置于神經(jīng)周圍，以確保局部麻醉藥在有效范圍內(nèi)擴(kuò)散，故本研究A組患者于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行CFNB，結(jié)果顯示自術(shù)后6 h開始，靜息、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)VAS逐漸降低，進(jìn)一步證實(shí)CFNB鎮(zhèn)痛效果較好。但值得關(guān)注的是，單純CFNB不如CFNB聯(lián)合PLIA效果顯著。原因可能在于膝關(guān)節(jié)受股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)雙重支配，單純CFNB難以阻斷大腿后側(cè)特別是腘窩位置的痛覺傳導(dǎo)，因此聯(lián)合更為全面、更有針對(duì)性的PLIA效果更滿意。Singh等〔16〕指出，通過采用PLIA，于關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因能有效抑制手術(shù)切口疼痛、弱化外周痛覺過敏、緩解中樞痛覺過敏，繼而可推薦用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛。鄧瑩等〔17〕的報(bào)道顯示術(shù)后靜息4、8、12、24 h，PLIA組膝關(guān)節(jié)后部VAS明顯低于CFNB組；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)前部VAS在術(shù)后24 h明顯低于CFNB組，也證實(shí)CFNB聯(lián)合PLIA用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解靜息、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛，與本研究結(jié)果有一致性，但該研究48 h兩組VAS未見明顯差異(認(rèn)為與羅哌卡因局部注射后藥物代謝、鎮(zhèn)痛作用消失有關(guān))，與本研究存在一定差異，考慮為樣本量差異、患者的主觀疼痛感受存在個(gè)體差異及羅哌卡因用藥劑量差異等所致。

同時(shí)，本研究提示CFNB聯(lián)合PLIA還有助于抑制術(shù)后應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。通常術(shù)后疼痛及拔管操作等均可能引起應(yīng)激反應(yīng)的激活與交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強(qiáng)，此時(shí)丘腦-垂體-腎上腺軸功能增強(qiáng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，易導(dǎo)致皮質(zhì)醇、醛固酮等激素大量分泌進(jìn)入血液循環(huán)。因此，臨床報(bào)道〔18〕認(rèn)為，皮質(zhì)醇、醛固酮直接介導(dǎo)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后可通過檢測(cè)血清皮質(zhì)醇、醛固酮評(píng)估機(jī)體應(yīng)激程度。且應(yīng)激反應(yīng)的激活往往伴隨著全身炎癥反應(yīng)的激活，表現(xiàn)為血清CRP等相關(guān)炎癥因子水平發(fā)生改變〔19〕。術(shù)后功能恢復(fù)方面，本研究證實(shí)對(duì)TKA患者給予CFNB聯(lián)合PLIA能有效縮短鍛煉及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，而這與其良好的鎮(zhèn)痛效果密不可分。朱先洋等〔20〕、Chaubey等〔21〕研究亦認(rèn)為PLIA能促進(jìn)TKA術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)鍛煉。Pdh等〔22〕認(rèn)為PLIA是一種安全、可行的、能夠替代CFNB的早期緩解TKA術(shù)后疼痛的方法。本研究提示CFNB聯(lián)合PLIA安全有效，更適合老年患者，但相關(guān)結(jié)論仍需大樣本量的研究證實(shí)，且CFNB、PLIA的最佳用藥劑量還需深入探究。