馬超 謝寶全 王誠高

(贛州市人民醫(yī)院 1藥劑科，江西 贛州 341100；2中醫(yī)科；3 心血管內(nèi)一科)

心腎綜合征(CRS)是臨床上較為常見的一種心腎交集性疾病，是指因心臟與腎臟的慢性或急性功能障礙所導(dǎo)致的另一個臟器功能障礙綜合征〔1〕。隨著我國人口老齡化問題的日益凸顯，心力衰竭的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢，且心腎兩個臟器之間存在緊密聯(lián)系，這在一定程度上增加了治療難度〔2〕。目前，臨床上將CRS患者主要分為5個不同的類型。其中Ⅱ型CRS主要是指慢性心功能障礙引起的慢性腎病進(jìn)行性惡化〔3〕。臨床上用以治療Ⅱ型CRS的藥物主要包括血管活性藥物、利尿劑及神經(jīng)激素拮抗劑等，但效果并不十分理想，且上述藥物治療存在臨床應(yīng)用局限性及低依從性，亟需研究新的治療方案來改善目前現(xiàn)狀，以提高治療效果〔4〕。本文研究心脈隆注射液對中老年Ⅱ型CRS患者心腎功能的影響，旨在為患者提供一種更加安全、有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2019年1月贛州市人民醫(yī)院收治的中老年CRS患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2008年急性透析質(zhì)量改善會議共識所制定的CRS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床分型為Ⅱ型CRS；(2)年齡≥45歲；(3)入院前尚未接受任何相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型的CRS者；(2)合并急性感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及急性心肌梗死者；(3)肺、肝等臟器發(fā)生病變者；(4)正常交流溝通障礙；(5)研究過程中因各種原因退出者。通過隨機(jī)抽簽法將其等分成研究組和對照組。研究組男29例、女16例，年齡45～91歲，平均年齡(72.34±8.32)歲；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級18例；體重指數(shù)(BMI)為17.5～29.4 kg/m2，平均(24.25±2.38)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。汗跔顒用}硬化性心臟病36例，退行性瓣膜性心臟病4例，其他5例。對照組男27例、女18例，年齡46～89歲，平均年齡(72.41±8.36)歲；NYHA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級17例；BMI為17.6～29.7 kg/m2，平均(24.29±2.41)kg/m2；基礎(chǔ)疾病：冠狀動脈硬化性心臟病37例，退行性瓣膜性心臟病3例，其他5例。兩組上述指標(biāo)差異不顯著(P>0.05)。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方式 對照組予以常規(guī)內(nèi)科治療，即參照中華醫(yī)學(xué)會所制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》〔5〕中所制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，予以強(qiáng)心、利尿、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)受體阻滯劑，β受體阻滯劑，研究組則基于對照組的治療方式加用心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z20060443，規(guī)格：2 ml∶100 mg)5 mg/kg+ 200 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo) 兩組均于治療前后采集清晨空腹靜脈血5 ml，于3 000 r/min條件下進(jìn)行離心10 min處理，取上層血清保存至-80℃冰箱中待檢。酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐(SCr)，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。通過羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀計算腎小球濾過率(eGFR)，采用彩色多普勒超聲診斷儀測得腎動脈收縮峰值流速、腎動脈舒張末期流速、腎動脈收縮峰值流速，采用公式(腎動脈收縮峰值流速-腎動脈舒張末期流速)/腎動脈收縮峰值流速計算得到腎動脈阻力指數(shù)(RRI)；采用二維心臟超聲對治療前后左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 進(jìn)行測定。于治療后評價患者療效，觀察不良反應(yīng)情況。

1.4療效評價 臨床療效評價〔6〕：治療后每日尿量及血SCr均恢復(fù)至正常，心功能恢復(fù)至NYHAⅠ級為優(yōu)；治療后每日尿量恢復(fù)至正常，血SCr得以明顯改善，心功能恢復(fù)至NYHAⅠ級為良；治療后每日尿量在500～1 500 ml，血SCr有所好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)至NYHAⅡ級為可；治療后上述各項指標(biāo)均未明顯好轉(zhuǎn)，甚至惡化為差。總有效=優(yōu)+良+可。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效評價 研究組總有效率(88.89%、優(yōu)21例、良16例、可3例、差5例)顯著高于對照組(68.89%，優(yōu)12例、良11例、可8例、差14例，χ2=5.404，P=0.020)。

2.2治療前后兩組腎功能指標(biāo)水平對比 兩組治療后SCr水平和RRI較治療前均明顯下降，而eGFR較治療前顯著升高，且治療后研究組SCr水平和RRI顯著低于對照組，而eGFR水平顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組腎功能指標(biāo)水平對比

與治療前相比：1)P<0.05，下表同

2.3治療前后兩組心功能指標(biāo)水平對比 兩組治療后LVESD和LVEDD均明顯小于治療前，LVEF均明顯大于治療前，且治療后研究組LVESD和LVEDD均明顯小于對照組，LVEF明顯大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)水平對比

2.4治療前后兩組血清炎癥指標(biāo)水平對比 兩組治療后血清炎癥指標(biāo)水平均較治療前明顯下降，且治療后研究組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組血清炎癥指標(biāo)水平對比

2.5不良反應(yīng) 兩組治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來國內(nèi)心力衰竭發(fā)病率已呈現(xiàn)出逐年遞增的發(fā)展趨勢，心力衰竭發(fā)生時會導(dǎo)致腎小球?qū)τ泻σ蜃拥拿舾行宰儚?qiáng)，從而導(dǎo)致腎小球硬化加重，腎功能惡化加劇，從而使得CRS發(fā)生率亦隨之增加〔7，8〕。該病主要是由急性失代償心功能異常引起腎功能損傷，而后者又可進(jìn)一步導(dǎo)致心功能惡化，繼而形成惡性循環(huán)〔9，10〕。研究顯示，Ⅱ型CRS患者普遍存在不同程度的慢性炎癥反應(yīng)，而持續(xù)性炎癥反應(yīng)可能在慢性腎臟病及心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用〔11，12〕。因此，在臨床治療Ⅱ型CRS患者時，應(yīng)對其炎癥反應(yīng)進(jìn)行積極有效的控制，從而可能達(dá)到促進(jìn)患者疾病康復(fù)的作用。目前，西醫(yī)治療Ⅱ型CRS主要應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(可以合并RAAS拮抗劑)、β受體阻滯劑、利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物，僅能部分緩解相關(guān)臨床癥狀，療效不甚令人滿意。心脈隆注射液是目前廣泛用于治療急慢性心力衰竭的有效藥物，其主要成分是復(fù)合核苷堿基及結(jié)合氨基酸等，可有效改善氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻證型心力衰竭患者一系列臨床癥狀，臨床上多用于充血性心力衰竭、慢性肺心病等疾病的治療〔13〕。

本文結(jié)果表明，心脈隆注射液治療中老年Ⅱ型CRS患者可獲得較為理想的臨床療效。心脈隆注射液可發(fā)揮顯著的細(xì)胞損傷修復(fù)功能，同時抑制心肌細(xì)胞膜內(nèi)的鈉、鉀離子活性，提高了胞內(nèi)的鈣離子含量，進(jìn)一步起到正性肌力作用，改善心肌功能。同時，該藥物可有效擴(kuò)張腎臟血管，進(jìn)一步增加了腎臟血流量，保護(hù)腎臟內(nèi)皮細(xì)胞，緩解腎臟缺血再灌注損傷，繼而保護(hù)腎小球濾過膜〔14〕。SCr、RRI及eGFR均是評價腎功能的常見指標(biāo)，其中eGFR能夠直接反映腎小球濾過能力，腎功能不全時；RRI能夠間接反映血流動力學(xué)變化、血流灌注狀態(tài)及腎臟動脈阻力信息。LVESD、LVEDD及LVEF是判斷心功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，心脈隆注射液應(yīng)用于中老年Ⅱ型CRS患者中，可促進(jìn)患者心腎功能的恢復(fù)。邵偉華等〔15〕的研究也表明，心脈隆注射液對高齡Ⅱ型CRS患者的腎功能改善較好，這與本研究結(jié)果相符。究其原因，心脈隆注射液主要是自美洲大蠊中提取的一種復(fù)方多肽類制劑，具有通陽利水、益氣活血的功效，其在人體內(nèi)的主要作用機(jī)制為促進(jìn)心肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流，從而起到擴(kuò)張冠狀動脈的作用，同時避免了心肌過氧化損傷的發(fā)生，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮的功效〔16〕。此外，TNF-α、IL-6、CRP均是目前臨床上廣泛用于反映機(jī)體炎癥、嚴(yán)重程度的促炎細(xì)胞因子，血清中高表達(dá)會導(dǎo)致腎臟血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，進(jìn)一步加劇腎缺血損害，增加利尿劑抵抗風(fēng)險，最終影響患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸〔17〕。炎癥因子還能夠引起心肌肥厚，降低心肌的收縮力，從而導(dǎo)致炎癥細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對心肌細(xì)胞的損傷，損害心功能〔18〕。本文結(jié)果說明，心脈隆注射液可顯著下調(diào)血清TNF-α、IL-6、CRP水平達(dá)到治療的效果。心脈隆注射液可以增強(qiáng)提高心肌收縮力，降低肺動脈壓、促進(jìn)冠狀動狀血流量及腎血流的增加，維持神經(jīng)內(nèi)分泌平衡，抑制炎癥介質(zhì)及氧自由基的分泌，進(jìn)而降低血清中的炎癥因子，從而減輕炎癥反應(yīng)對心腎的損害，這可能是心脈隆注射液治療Ⅱ型CRS的重要機(jī)制之一〔19〕。