嚴(yán)文琪 王凱 馬顯志 韓生壽 白文斌 李瑋

青海省人民醫(yī)院骨科，青海西寧810007

高原紅細(xì)胞增多癥(high altitude polycythemia，HAPC)屬于臨床上常見的慢性高原病，主要是因?yàn)楦咴脱醐h(huán)境造成，使患者機(jī)體中紅細(xì)胞增生過度。臨床表現(xiàn)輕重不一，且變化速度較快，通常表現(xiàn)為頭痛、全身乏力、氣短、心悸及睡眠障礙等，隨著疾病進(jìn)展，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)強(qiáng)烈頭痛，甚至意識(shí)障礙等，直接危及生命安全［1－2］。而深靜脈血栓是指患者深靜脈中產(chǎn)生血凝塊，是下肢靜脈回流障礙性病變，成為骨科術(shù)后常見并發(fā)癥［3］。目前臨床上認(rèn)為疾病的發(fā)生可能與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及各類應(yīng)激反應(yīng)造成血小板反應(yīng)性變化密切相關(guān)，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致深靜脈血栓產(chǎn)生。HAPC患者在進(jìn)行全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于患者自身存在血粘滯度過高問題，增加深靜脈血栓產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)性，直接影響患者的身心健康［4－5］。本研究采用利伐沙班藥物預(yù)防，為臨床預(yù)防方案提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2016年2月至2018年2月我院收治的80例HAPC患者全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為研究對(duì)象，患者及家屬均簽訂知情同意書并自愿參與，以住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)將其分成A組與B組各40例，經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且在基線資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)資料健全者。(2)無其他臟器系統(tǒng)病變者。(3)高原紅細(xì)胞的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:①生活在海拔3 000米以上高原的移居者，或少數(shù)民族者。②具有頭痛、全身乏力、氣短、心悸及睡眠障礙等癥狀。③血紅蛋白計(jì)數(shù):男性≥200 g/L，女性≥180 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù):男性≥6.5×1012/L，女性≥6.0×1012/L。④離開低氧環(huán)境后其癥狀及體征可消退，但再次回到高原后可能復(fù)發(fā)。(4)所有患者均為單髖、單膝置換，膝為骨水泥型，髖為生物型，患者均符合手術(shù)指征。

表1 一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general characteristics

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除其他原因或疾病引起的紅細(xì)胞升高者。(2)研究前具有靜脈血栓等栓塞性疾病者。(3)研究前2周采取抗凝血類藥物治療者。(4)中途退出/轉(zhuǎn)院者或不愿加入本次研究且不予合作者。

1.2 方法

1.2.1 A組給予利伐沙班治療:術(shù)后8 h給予德國Bayer Schering Pharma AG提供的利伐沙班(規(guī)格:10 mg/片;批號(hào):H20100464)口服治療，每日1次，每次10 mg，共進(jìn)行14 d。

1.2.2 B組給予低分子肝素鈣治療:術(shù)后給予Glaxo Wellcome Production提供的低分子肝素鈣(規(guī)格:0.4 mL:4 100 AXaIU)治療，于術(shù)后12～24 h開始皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU，1次/d，共進(jìn)行14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后第14天給予患側(cè)進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，明確是否有深靜脈血栓，檢查結(jié)果依照我國周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定［7］。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)［7］:兩組分別在術(shù)后1 d、術(shù)后14 d選擇血管彩色多普勒超聲檢查其髂外靜脈的平均血流速度。

1.3.3 比較兩組患者術(shù)前后凝血指標(biāo):包括血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí) 間 (prothrombin time，PT)、纖 維 蛋 白 原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)計(jì)量資料，以%表達(dá)計(jì)數(shù)資料，分別用t和x2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P值是否＜0.05為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象深靜脈血栓發(fā)生率比較

在深靜脈血栓發(fā)生率上兩組相比，A組(1/40，2.50%)顯著比 B 組(6/40，15.00%)低(x2=3.914，P＜0.05)。

2.2 研究對(duì)象髂外靜脈的平均血流速度比較

在術(shù)后1 d的髂外靜脈的平均血流速度上，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在術(shù)后14 d時(shí)，A組顯著比B組高(P＜0.05)，見表2。

2.3 研究對(duì)象凝血指標(biāo)比較

兩組治療前的PLT、PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組治療后的 PLT、PT、APTT與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組治療后的FIB低于B組(P＜0.05)，見表3。

表2 研究對(duì)象髂外靜脈的平均血流速度比較(cm/s)Table 2 Comparison of mean blood flow velocity of external iliac vein(cm/s)

表3 研究對(duì)象凝血指標(biāo)比較Table 3 Comparison of coagulation indexes of subjects

3 討論

HAPC是指患者在高原(大多在海拔3 000米以上)低氧狀態(tài)下，出現(xiàn)紅細(xì)胞過度代償性增生的現(xiàn)象，成為危害人們身心健康的慢性高原?。?－9］。研究發(fā)現(xiàn)［10］，與同海拔高度的健康者相比，HAPC患者機(jī)體中紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞水平呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，而動(dòng)脈血氧飽和度減少，同時(shí)存在多血癥。另外，病理改變表現(xiàn)在機(jī)體中各臟器、組織充血狀態(tài)，使血流淤滯后產(chǎn)生缺氧現(xiàn)象，給患者帶來嚴(yán)重后果。

全髖、膝關(guān)節(jié)置換患者多為年齡較大，手術(shù)操作損傷局部血管內(nèi)皮細(xì)胞，存在骨水泥熱聚合反應(yīng)，加上患者自身膝關(guān)節(jié)病損，下肢運(yùn)動(dòng)明顯減少，對(duì)多類凝血機(jī)制有關(guān)的組織因子產(chǎn)生刺激，治療后減少抗凝血酶III水平，導(dǎo)致局部腫脹，同時(shí)限制肢體活動(dòng)，從而增加下肢靜脈血流淤滯發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，抑制其內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)［11－12］。為減少深靜脈血栓發(fā)生率，臨床常在術(shù)后給予抗凝藥物，低分子肝素鈣是其中最常見的一種，該藥平均相對(duì)分子質(zhì)量為4 000～5 000，分子量小，藥物半衰期長(zhǎng)，但是抗凝效果有待提高，尤其是針對(duì)HAPC這類存在血液粘稠的患者，低分子肝素鈣的效果已無法滿足臨床［13］。近年來研究顯示［14－15］，對(duì) HAPC 患者全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者給予利伐沙班后，可顯著降低深靜脈血栓發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，在深靜脈血栓發(fā)生率上兩組相比，A組顯著比B組低(P＜0.05)，這與上述研究結(jié)果相符，進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1 d的髂外靜脈的平均血流速度上，兩組相比無差異(P＞0.05)，而在術(shù)后14 d時(shí)，A組顯著比B組高(P＜0.05)，A組治療后的PLT、PT、APTT與B組比較無差異(P＞0.05)，A組治療后的 FIB低于 B組(P＜0.05)。分析原因:利伐沙班屬于Xa因子抑制劑，具有一定生物利用度，經(jīng)過口服進(jìn)入機(jī)體后，可選擇性切斷Xa因子的活性位點(diǎn)，并無需要輔因子來達(dá)到活性目的，另外可通過內(nèi)源性及外源性雙重途徑對(duì)X因子進(jìn)行活化形成Xa因子，并在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中具有重要意義［16］。引起深靜脈血栓的主要因素除了血管壁受損之外，還受到靜脈血流減緩及血液高凝狀態(tài)影響［17－18］。加上凝血過程中多種凝血因子共同參與，產(chǎn)生較為復(fù)雜的生理反應(yīng)，血液在凝血因子影響下從流動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)變成靜止?fàn)顟B(tài)［19－20］。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用利伐沙班后，可顯著改善髂外靜脈的平均血流速度及凝血指標(biāo)，應(yīng)用效果顯著。

綜上所述，利伐沙班藥物運(yùn)用于HAPC患者全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有重要作用，可顯著減少深靜脈血栓發(fā)生率，改善髂外靜脈的平均血流速度及凝血指標(biāo)。