黃際遠(yuǎn) 鄭洪銀 肖翊

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川成都610072

乳腺癌是世界上女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占女性全部腫瘤的25%，每年死亡人數(shù)超過52萬(wàn)［1］。乳腺癌篩選試驗(yàn)以及更多有效治療方法的出現(xiàn)使其死亡率逐年下降［2］。乳腺癌診斷和治療后需長(zhǎng)期隨訪，骨質(zhì)疏松、糖尿病、肥胖、心血管疾病等是在對(duì)患者隨訪期間發(fā)現(xiàn)的高危因素［3］。女性絕經(jīng)期前后雌激素水平下降，骨快速丟失，而乳腺癌的一些輔助治療與骨丟失及骨折風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)［4－5］。指南推薦乳腺癌患者應(yīng)接受骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療干預(yù)［6］。DXA對(duì)乳腺癌患者骨質(zhì)疏松篩查及療效評(píng)估有較高效價(jià)比［7］。本文將分析我院339例乳腺癌患者骨密度及骨質(zhì)疏松患病情況，為患者骨健康管理及治療干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年2月至2017年12月在四川省人民醫(yī)院接受治療的乳腺癌患者339例作為乳腺癌組，年齡(61.8±11.3)歲，病程1月～15年。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌336例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴粘液癌1例，乳腺粘液癌1例，鱗癌1例。排除標(biāo)準(zhǔn):引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的各種疾病;全身骨顯像提示骨轉(zhuǎn)移;合并其他腫瘤者。乳腺癌組與對(duì)照組按1∶4納入，從5 105名健康女性中隨機(jī)選擇1 356名作為對(duì)照組。全部為健康體檢者，通過問診及檢查排除以下情況:有骨折病史、患有引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的各種疾病、服用影響骨代謝的藥物、患有嚴(yán)重肝腎功能損害及子宮或卵巢手術(shù)切除術(shù)后者。

1.2 方法

1.2.1 骨密度測(cè)量:選取GE LUNAR公司生產(chǎn)的Prodigy advance雙能X線骨密度儀，每天按常規(guī)進(jìn)行儀器質(zhì)量控制，測(cè)量變異系數(shù)＜1%。測(cè)定受試者腰椎(L1～4)、左側(cè)股骨頸(neck)、大轉(zhuǎn)子(troch)、Ward三角區(qū)、股骨干(shaft)、全髖(total)骨密度，單位為 g/cm2，變異系數(shù)(CV)分別為:0.87%、2.20%、2.97%、1.60%、0.97%、0.99%。采用美國(guó)GE公司MG雙探頭SPECT/CT，按骨顯像常規(guī)操作行全身骨顯像檢查。

1.2.2 骨質(zhì)疏松診斷［8］:以 DXA T－score為金標(biāo)準(zhǔn)，T－score≤－2.5 為骨質(zhì)疏松，－2.5＜T－score＜－1為骨量減少，T－score≥－1為骨量正常。體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)=W(kg)/H(m)2;亞洲骨質(zhì)疏松自我評(píng)價(jià)工具(osteoporosis self－assessment tool for asians，OSTA)=0.2×(體重－年齡)［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。以10歲為1年齡組分別計(jì)算各組BMD值，結(jié)果以珋x±s表示。BMD及參數(shù)之間相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析。乳腺組與對(duì)照組間BMD及參數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌組、對(duì)照組BMD水平比較

隨著年齡增長(zhǎng)，乳腺癌組、對(duì)照組BMD逐漸降低。乳腺癌組腰椎、股骨干、全髖在40～49歲組BMD低于對(duì)照組，50～80歲BMD高于對(duì)照組。乳腺癌組左側(cè)股骨頸、大轉(zhuǎn)子40～59歲年齡段BMD低于對(duì)照組，60～80年齡段高于對(duì)照組。乳腺癌組Ward三角區(qū)各年齡組BMD均低于對(duì)照組。不同年齡乳腺癌組、對(duì)照組比較BMI無顯著性差異(P＞0.05)，見表 1。

表1 不同年齡乳腺癌與對(duì)照組BMD(g/cm2)及一般資料比較Table 1 Comparison of BMD(g/cm2)and baseline characteristics between breast cancer and control groups

2.2 乳腺癌組與對(duì)照組骨丟失比較

隨著年齡增加，乳腺癌組與對(duì)照組腰椎及股骨BMD累積丟失率增加。乳腺癌組腰椎、股骨干、總髖骨累積丟失率40～49歲組高于對(duì)照組，50～80歲年齡段低于對(duì)照組。乳腺癌組Ward三角區(qū)骨累積丟失率高于對(duì)照組。乳腺癌組骨股頸、大轉(zhuǎn)子40～59歲年齡段骨丟失率高于對(duì)照組，60～80歲年齡段則低于對(duì)照組(見表2)。

表2 乳腺癌與對(duì)照組腰椎及股骨BMD累積丟失率(%)Table 2 The accumulative bone loss percentage at different skeletal sites in breast cancer and control groups(%)

2.3 乳腺癌組不同參數(shù)與BMD的相關(guān)分析

乳腺癌組身高、體重與 BMD呈正相關(guān)(r=0.277～0.398)，與年齡及 BMD呈負(fù)相關(guān)(r=－0.441～－0.546)。BMI與BMD呈正相關(guān)(腰椎r=0.130～0.283;股骨 r=0.101～0.242)。OSTA 與BMD呈正相關(guān)(腰椎 r=0.535～0.591;股骨 r=0.382～0.592)。OSTA與BMD相關(guān)系數(shù)明顯高于BMI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3 乳腺癌組不同參數(shù)與腰椎、股骨BMD相關(guān)分析Table 3 Pearson correlation analysis of predictor variables and BMD of lumbar vertebrae and femur

2.4 乳腺癌與對(duì)照組OP檢出率比較

隨著年齡增加，乳腺癌組、對(duì)照組OP檢出率逐漸增加。對(duì)照組不同年齡段腰椎OP檢出率高于乳腺癌組。50～80歲年齡段股骨OP檢出率高于乳腺癌組。乳腺癌組、對(duì)照組L1～4OP檢出率分別為74例(21.83%)、439例(32.37%);乳腺癌組、對(duì)照組股骨 OP檢出率分別為 49例(14.99%)、277例(20.43%)。見圖 1、圖 2、表 4。

圖1 乳腺癌組與對(duì)照組不同年齡腰椎 T－score分布比較(%)Fig．1 Comparison of L1－4 T－score distributions between breast cancer and control groups(%)

圖2 乳腺癌組與對(duì)照組不同年齡股骨T－score分布比較(%)Fig．2 Comparison of femur T－score distributions between breast cancer and control groups(%)

表4 乳腺癌組、對(duì)照組不同年齡骨質(zhì)疏松分布情況Table 4 Prevalence of OP in different age groups in breast cancer and control groups

3 討論

隨著乳腺癌患者生存時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，人們開始重視存活者的生活質(zhì)量，與治療相關(guān)的骨丟失及骨質(zhì)疏松骨折日益受到關(guān)注［10－12］。文獻(xiàn)顯示BMD較高者乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，一項(xiàng)入組70 878例絕經(jīng)后女性和1 889例絕經(jīng)后乳腺癌的薈萃分析［13］顯示，腰椎和髖骨的BMD每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加 26%和 20%。Grenier等［14］的研究也提示高 BMD與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。高BMD與乳腺癌關(guān)系可能基于長(zhǎng)期高雌激素水平暴露，同時(shí)也增加乳腺癌的發(fā)病率［15］。骨密度與乳腺癌相關(guān)機(jī)制可能是受到內(nèi)源性雌激素水平影響，雌激素通過與雌激素受體結(jié)合，直接調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的骨形成和破骨細(xì)胞的骨吸收;雌激素與其受體相結(jié)合，作用于腺上皮，促使乳腺腫瘤的發(fā)生與發(fā)展［16］。本組資料顯示，乳腺癌組50歲以上的腰椎、股骨干、總髖及60～80歲年齡段的大轉(zhuǎn)子、股骨頸骨密度均高于對(duì)照組，但本文為橫斷面研究，是否高BMD與乳腺癌發(fā)病率增加有關(guān)尚無確切證據(jù)。

隨著年齡增長(zhǎng)，乳腺癌組與對(duì)照組BMD均呈快速丟失，與既往文獻(xiàn)一致［17］。健康女性及乳腺癌患者絕經(jīng)以后雌激素水平均快速下降，成骨細(xì)胞活性減低，骨形成和鈣鹽沉積減少;甲狀旁腺素活性增加，破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增加、轉(zhuǎn)換加快，導(dǎo)致骨量的快速丟失。但不同年齡、不同部位乳腺癌組與對(duì)照組骨丟失仍有差別，50歲以前對(duì)照組腰椎BMD較高，50歲以后則相反，兩組股骨不同部位BMD也不同。文獻(xiàn)［18］顯示骨的不同部位達(dá)到峰值的年齡及水平不同，不同骨骼部位、同一部位不同區(qū)域的皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨含量不一致，骨丟失時(shí)間和比例也不同。Riggs等［19］通過QCT對(duì)健康人群體積骨密度的研究顯示，女性皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨骨丟失并不同步。松質(zhì)骨在年輕時(shí)已開始丟失，圍絕經(jīng)期加速，中年以后皮質(zhì)骨開始丟失。本組資料顯示，對(duì)照組50～80歲年齡段腰椎、股骨骨累積丟失率高于乳腺癌組，提示健康人群與乳腺癌患者不同年齡及骨骼部位骨丟失存在差異。

體重、BMI與BMD呈正相關(guān)，是骨質(zhì)疏松的重要影響因素，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［20－22］。其機(jī)理可能與身體重量帶來的機(jī)械壓力、肌肉拉力及激素變化等幾方面有關(guān)。較高的BMI可使骨組織所承受的機(jī)械負(fù)荷加大，減少骨吸收而刺激骨形成，有利于提高骨強(qiáng)度和骨礦物含量。在指南中低BMI被當(dāng)作OP的危險(xiǎn)因素，低BMI乳腺癌患者更需積極治療干預(yù) OP［6，8－9］。本次研究顯示，BMI與 BMD 呈正相關(guān)，但隨增齡變化不明顯，不能反映隨著增齡女性骨快速丟失及OP患病率的增加。OSTA與BMD相關(guān)系數(shù)明顯高于BMI，提示OSTA對(duì)女性乳腺癌OP風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)明顯優(yōu)于BMI。OSTA是根據(jù)年齡和體重計(jì)算篩選OP高危人群的一種簡(jiǎn)便方法，對(duì)亞洲國(guó)家婦女進(jìn)行OP的危險(xiǎn)性篩選時(shí)效果較好［23］。原發(fā)性O(shè)P診治指南推薦OSTA作為評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的工具［9］。筆者對(duì)成都地區(qū)健康中老年女性O(shè)P篩查中使用OSTA效果較好，可作為骨質(zhì)疏松DXA檢查人群初篩工具［24］。綜上OSTA可作為乳腺癌OP風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具之一。

乳腺癌化療和內(nèi)分泌治療會(huì)降低患者的血清雌激素水平，加速骨流失，造成骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加［25－26］，但不同文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致。Ferreira等［27］以112例乳腺癌和224例健康人群為研究對(duì)象，結(jié)果表明股骨頸低骨量和OP患病率遠(yuǎn)高于對(duì)照組達(dá)，但健康對(duì)照樣本較少，沒有進(jìn)行不同年齡分層比較。Peppone等［28］對(duì)550例乳腺癌和6 673例無腫瘤人群對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者發(fā)生OP(OR=1.32)和跌倒(OR=1.23)幾率更高。乳腺癌、非腫瘤組OP分別為33.4%和27.7%，但此研究也沒有進(jìn)行年齡分層，乳腺癌組年齡明顯高于非腫瘤組。本組乳腺癌患者40～49歲組OP發(fā)生率較低，但腰椎、股骨低骨量人群分別占30.43%和27.91%，對(duì)照組腰椎、股骨低骨量人群分別占15.76%和28.26%，提示女性40歲以后應(yīng)重視骨質(zhì)疏松防治。不同文獻(xiàn)之間差異的因素包括乳腺癌及健康人群樣本量大小、年齡及其他OP危險(xiǎn)因素分層對(duì)比、治療方法的影響等。

本文結(jié)果顯示50歲以后乳腺癌組BMD高于對(duì)照組，OP患病率低于對(duì)照組。原因可能包括:乳腺癌患者確診前BMD高于健康人群;確診乳腺癌后內(nèi)分泌及相關(guān)治療可引起骨丟失增加，但患者同時(shí)進(jìn)行OP了治療;健康女性絕經(jīng)后亦處于骨快速丟失期但忽視了OP的防治。本次研究也存在一定的不足，為橫斷面研究，沒有考慮治療方法及時(shí)間的影響，同時(shí)也沒有討論BMD改變對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)影響。