潘曉萌，曹銳

大連市婦幼保健院，遼寧大連116000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位的一種特殊類型異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)，隨著國(guó)家二孩政策放開和剖宮產(chǎn)指征放寬，臨床剖宮產(chǎn)率不斷升高，CSP的發(fā)生率亦不斷上升，占所有異位妊娠的6.1%[1]。CSP病情兇險(xiǎn)，如果不能及早診斷和恰當(dāng)處理，有可能發(fā)生致命性出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[2]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CSP的治療方法有多種，尚未形成統(tǒng)一的診療規(guī)范。宮腔鏡摘除術(shù)是臨床治療CSP的常用手段之一，但術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。因此，早期識(shí)別CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素并制定針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。為此，本研究探討了CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素并建立其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月～2018年12月在大連市婦幼保健院行宮腔鏡摘除術(shù)的CSP患者120例。所有患者符合《高危妊娠臨床指南》中關(guān)于CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSP診斷；②首次發(fā)??；③無(wú)法行負(fù)壓吸宮術(shù)；④接受宮腔鏡摘除術(shù)；⑤凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在宮腔鏡手術(shù)禁忌證者；②凝血功能異常者；③合并出血傾向疾病者；④術(shù)中使用除縮宮素外的其他宮縮藥物者；⑤妊娠包塊破裂者；⑥因各種原因無(wú)法完成手術(shù)者?；颊吣挲g(28.73±2.34)歲，距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間(5.25±1.89)年，孕次(3.25±1.86)次，停經(jīng)時(shí)間(53.16±2.85)d，子宮瘢痕厚度(3.99±1.48)mm，妊娠包塊下緣距離宮頸外口長(zhǎng)度(4.16±0.96)cm。本研究經(jīng)大連市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 研究方法 根據(jù)治療方案不同，將患者分為校模組和建模組，每組60例。校模組行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，建模組行宮腔鏡摘除術(shù)。根據(jù)術(shù)前是否給予甲氨蝶呤化療，將患者分為高危者(術(shù)前甲氨蝶呤化療)和低危者(術(shù)前不予甲氨蝶呤化療)。其中，建模組高危者35例、低危者25例，校模組高危者36例、低危者24例。

收集所有患者年齡、距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、早孕期陰道流血、超聲分型(孕囊型、包塊型)、胎血管搏動(dòng)情況。采用多因素Logistic回歸模型分析兩組CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估兩組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的效能。

2 結(jié)果

2.1 建模組高危者與低危者臨床資料比較 見表1、2。

表1 建模組高危者與低危者計(jì)量資料比較

研究對(duì)象n停經(jīng)時(shí)間(d)病灶最大直徑(mm)病灶前壁肌層厚度(mm)術(shù)前β-hCG(mIU/L)高危者3553.42±2.91?37.26±1.03?2.11±0.32?42.09±1.62?低危者2561.90±2.3423.06±0.863.21±0.6383.89±1.03

注：與低危者比較，*P<0.05。

表2 建模組高危者與低危者計(jì)數(shù)資料比較(例)

注：與低危者比較，*P<0.05。

2.2 建模組宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(<30歲賦值為0，≥30歲賦值為1)、距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間(≤4年賦值為0，>4年賦值為1)、停經(jīng)時(shí)間(≤60 d賦值為0，>60 d賦值為1)、病灶最大直徑(≤30 mm賦值為0，>30 mm賦值為1)、病灶前壁肌層厚度(≤3 mm賦值為0，>3 mm賦值為1)、術(shù)前β-hCG(≤40 mIU/L賦值為0，>40 mIU/L賦值為1)、早孕期陰道流血(無(wú)賦值為0，有賦值為1)、超聲包塊型(無(wú)賦值為0，有賦值為1)、胎血管搏動(dòng)(無(wú)賦值為0，有賦值為1)為建模組CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為Y=0.265X1+0.332X2+0.441X3+0.552X4+0.564X5+0.771X6+0.771X7+0.671X8+0.571X9(X1為年齡，X2為停經(jīng)時(shí)間，X3為術(shù)前β-hCG，X4為病灶最大直徑，X5為超聲包塊型，X6為胎血管搏動(dòng)，X7為距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間，X8為病灶前壁肌層厚度，X9為早孕期陰道流血)。具體見表3。

表3 建模組宮腔鏡摘除術(shù)中大出血危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 校模組高危者與低危者臨床資料比較 見表4、5。

表4 校模組高危者與低危者計(jì)量資料比較

研究對(duì)象n停經(jīng)時(shí)間(d)病灶最大直徑(mm)病灶前壁肌層厚度(mm)術(shù)前β-hCG(mIU/L)高危者3655.63±2.32?43.26±1.56?3.17±0.3239.11±1.53?低危者2470.34±2.4422.56±0.873.09±0.1159.76±1.09

注：與低危者比較，*P<0.05。

表5 校模組高危者與低危者計(jì)數(shù)資料比較(例)

注：與低危者比較，*P<0.05。

2.4 校模組宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，在3?原則下，對(duì)模型組異常值清洗校正，發(fā)現(xiàn)年齡、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大直徑、術(shù)前β-hCG、超聲包塊型、胎血管搏動(dòng)為校模組CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為Y=0.331X1+0.303X2+0.412X3+0.549X4+0.572X5+0.779X6(X1為年齡，X2為停經(jīng)時(shí)間，X3為術(shù)前β-hCG，X4為病灶最大直徑，X5為超聲包塊型，X6為胎血管搏動(dòng))。具體見表6。

表6 校模組宮腔鏡摘除術(shù)中大出血危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 兩組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的效能比較 ROC曲線分析顯示，模型組與校模組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的曲線下面積分別為0.701(95%CI：0.209～1.044)、0.687(95%CI：0.221～1.023)。兩組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的曲線下面積比較P>0.05。見圖1。

圖1 建模組與校模組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的ROC曲線

3 討論

CSP是指有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性，再次妊娠時(shí)孕囊在既往剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，常導(dǎo)致陰道大量流血，晚期甚至能夠引起子宮破裂，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[6]。近年來(lái)，隨著國(guó)家二孩政策放開和剖宮產(chǎn)指征放寬，臨床剖宮產(chǎn)率不斷升高，CSP的發(fā)生率亦不斷上升。機(jī)械性因素被認(rèn)為是誘發(fā)CSP的最可能因素[7，8]。剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致內(nèi)膜基底層損傷，肌層的連續(xù)性中斷，形成與宮腔相通的非生理性通道或裂隙，再次妊娠時(shí)，受精卵穿透瘢痕組織侵入子宮肌層，形成瘢痕妊娠[9]。CSP病情兇險(xiǎn)，如果不能及早診斷和恰當(dāng)處理，有可能發(fā)生致命性出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[2]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于CSP的治療方法有多種，尚未形成統(tǒng)一的診療規(guī)范。宮腔鏡摘除術(shù)是臨床治療CSP的常用手段之一，但術(shù)中易出現(xiàn)大出血，甚至需要切除子宮，使患者喪失生育能力[10]。有研究認(rèn)為，在CSP形成過(guò)程中，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，易形成動(dòng)靜脈瘺包塊，隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入深度增加，甚至到達(dá)鄰近器官[11～13]。CSP宮腔鏡摘除術(shù)中處理不當(dāng)，極易出現(xiàn)大出血。CSP病灶直徑不僅是選擇治療方案需要考慮的因素之一，還是預(yù)測(cè)宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的重要因素。有研究報(bào)道，CSP病灶直徑越大，手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。因此，早期識(shí)別這些危險(xiǎn)因素并制定針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血具有重要意義。

本研究以行宮腔鏡摘除術(shù)作為建模組，以行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為校模組，根據(jù)術(shù)前是否應(yīng)用甲氨蝶呤化療，將患者分為高危者和低危者，分析CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素，并建立其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，建模組高危者年齡、距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、病灶最大直徑、早孕期陰道流血比例、超聲孕囊型比例均高于低危者，停經(jīng)時(shí)間、病灶前壁肌層厚度、術(shù)前β-hCG、超聲包塊型比例、胎血管搏動(dòng)比例均低于低危者；將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、早孕期陰道流血、超聲包塊型、胎血管搏動(dòng)均為建模組CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為Y=0.265X1+0.332X2+0.441X3+0.552X4+0.564X5+0.771X6+0.771X7+0.671X8+0.571X9。但建模組在治療過(guò)程中，有可能因治療時(shí)機(jī)的不確定性產(chǎn)生一定偏倚。在3?原則下，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗校正，結(jié)果發(fā)現(xiàn)校模組高危者年齡、病灶最大直徑、超聲孕囊型比例均高于低危者，停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-hCG、超聲包塊型比例、胎血管搏動(dòng)比例均低于低危者；將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-hCG、病灶最大直徑、超聲包塊型、胎血管搏動(dòng)為校模組CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為Y=0.331X1+0.303X2+0.412X3+0.549X4+0.572X5+0.779X6。年齡、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大直徑、術(shù)前β-hCG、超聲包塊型、胎血管搏動(dòng)為CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步采用ROC曲線評(píng)估了校模組和建模組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的ROC曲線下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示模型組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，年齡、距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、早孕期陰道流血、超聲包塊型、胎血管搏動(dòng)是CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素；本研究成功建立了CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，該模型對(duì)CSP宮腔鏡摘除術(shù)中大出血具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。