鐘思敏 鐘建斌 陳熾邦 魏偉民 鐘健強 張世軍 余亮

【摘要】 目的 觀察阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死伴發(fā)心房纖顫（房顫）患者的臨床療效。

方法 128例急性腦梗死患者， 按是否伴發(fā)房顫情況分為房顫組（伴房顫急性腦梗死患者， 27例）和非房顫組（無房顫急性腦梗死患者， 101例）。以發(fā)病嚴重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤10 分及NIHSS 評分>10分]對房顫組和非房顫組患者再進行分組。房顫組中 NIHSS評分≤10分 12例， NIHSS評分>10分15例。非房顫組中NIHSS評分≤10分66例， NIHSS評分>10分35例。對所有患者均進行阿替普酶靜脈溶栓治療。比較NIHSS評分≤10分、>10分房顫組與非房顫組不同時間段

（溶栓前、溶栓24 h及溶栓14 d）NIHSS評分， 溶栓后90 d改良 RANKIN 量表（mRS）評分， 溶栓后出血并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。結(jié)果 NIHSS 評分≤10分房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為0（0/12）， 非房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為1.5%（1/66）， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;NIHSS 評分>10分

房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為20.0%（3/15）， 非房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為2.9%

（1/35）， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.193， P<0.05）。NIHSS 評分≤10 分房顫組與非房顫組均未出現(xiàn)死亡患者;NIHSS 評分>10 分房顫組死亡率為13.3%（2/15）， NIHSS 評分>10 分非房顫組死亡率為2.9%（1/35）， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。溶栓24 h、14 d， NIHSS 評分≤10 分房顫組與非房顫組NIHSS 評分均低于溶栓前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;溶栓前、溶栓24 h及溶栓14 d， NIHSS 評分≤10 分房顫組與非房顫組NIHSS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;NIHSS 評分≤10 分房顫組與非房顫組溶栓后90 d

mRS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。溶栓24 h及14 d， NIHSS 評分>10 分房顫組NIHSS 評分與溶栓前比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 非房顫組 NIHSS 評分明顯低于溶栓前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;溶栓24 h及14 d， NIHSS 評分>10 分非房顫組 NIHSS 評分均低于房顫組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;NIHSS 評分>10 分非房顫組溶栓后90 d mRS 評分低于房顫組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論 伴發(fā)房顫的急性腦梗死癥狀輕的（NIHSS 評分≤10分）患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療有效， 癥狀重的（NIHSS 評分>10 分）患者溶栓獲益不明顯。

【關(guān)鍵詞】 阿替普酶;急性腦梗死;心房纖顫;靜脈溶栓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.002

Clinical observation on intravenous thromolysis with alteplase in the treatment of acute cerebral infarction patients with atrial fibrillation? ?ZHONG Si-min， ZHONG Jian-bin， CHEN Chi-bang， et al. Department of Internal Medicine-Neurology， Zengcheng District Peoples Hospital， Guangzhou 511300， China

【Abstract】 Objective? ?To observe the clinical efficacy of intravenous thromolysis with alteplase in the treatment of acute cerebral infarction patients with atrial fibrillation. Methods? ?A total of 128 acute cerebral infarction patients were divided into atrial fibrillation group （with atrial fibrillation， 27 cases） and non-atrial fibrillation group （without atrial fibrillation， 101 cases） according to whether they were accompanied by atrial fibrillation. Patients in the atrial fibrillation group and the non-atrial fibrillation group were divided into subgroups according to severity of the disease [National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score ≤ 10 points and NIHSS score> 10 points]. In the atrial fibrillation group， NIHSS score ≤10 points in 12 patients， and NIHSS score > 10 points in 15 patients. In the non-atrial fibrillation group， NIHSS score ≤10 points in 66 cases and? NIHSS score > 10 points in 35 cases. All patients were treated by intravenous thromolysis with alteplase. The NIHSS scores in different time periods （before thrombolysis， 24 h after thrombolysis and 14 d after thrombolysis）， modified Rankin scale （MRS） scores at 90 d after thrombolysis and occurrence of bleeding complications and death after thrombolysis was compared between NIHSS score ≤10 points and >10 points patients in atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group. Results? ?In NIHSS score ≤10 points patients， the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage was 0 （0/12） in atrial fibrillation group， which was 1.5%（1/66） in non-atrial fibrillation group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. In NIHSS score >10 points patients， the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage was 20.0%（3/15） in atrial fibrillation group， which was 2.9%（1/35） in non-atrial fibrillation group， and the difference was statistically significant （χ2=4.193， P<0.05）. In NIHSS score ≤10 points patients， there was no death cases in atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group. In NIHSS score >10 points patients， the death rate was 13.3%（2/15） in atrial fibrillation group， which was 2.9%（1/35） in non-atrial fibrillation group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 24 h and 14 d after thrombolysis， NIHSS score in NIHSS score ≤10 points patients of atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group was lower than those before thrombolysis， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before thrombolysis， 24 h and 14 d after thrombolysis， there was no statistically significant difference in NIHSS score in NIHSS score ≤10 points patients of atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group （P>0.05）. At 90 d after thrombolysis， there was no statistically significant difference in mRS score in NIHSS score ≤10 points patients of atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group （P>0.05）. At 24 h and 14 d after thrombolysis， there was no statistically significant difference in NIHSS score in NIHSS score >10 points patients of atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group （P>0.05）. NIHSS score in non-atrial fibrillation group was obviously lower than that before thrombolysis， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 24 h

and 14 d after thrombolysis， NIHSS score in NIHSS score >10 points patients of non-atrial fibrillation group was obviously lower than that in atrial fibrillation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 90 d

after thrombolysis， mRS score in NIHSS score >10 points patients of non-atrial fibrillation group was lower than that in atrial fibrillation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Intravenous thrombolysis with alteplase is effective for patients with mild acute cerebral infarction with atrial fibrillation （NIHSS score ≤ 10 points）， and has no significant effect on patients with severe symptoms （NIHSS score > 10 points）.

【Key words】 Alteplase; Acute cerebral infarction; Atrial fibrillation; Intravenous thromolysis

靜脈溶栓治療一直是目前腦梗死治療的首選方法， 但有研究指出伴發(fā)房顫的腦梗死患者溶栓療效總體較差[1]。也有研究表明， 伴發(fā)房顫的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果與無房顫患者相當[2]。關(guān)于急性腦梗死伴發(fā)房顫患者的溶栓療效仍尚存爭議， 本文擬在探討急性腦梗死伴發(fā)房顫患者的溶栓療效， 以此對臨床治療提供依據(jù)。詳情報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2019 年 5 月在本科住院的128 例急性腦梗死患者， 按是否伴發(fā)房顫情況分為房顫組（伴房顫急性腦梗死患者， 27例）和非房顫組（無房顫急性腦梗死患者， 101例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。以發(fā)病嚴重程度（NIHSS 評分≤10分及NIHSS評分>10 分）對房顫組和非房顫組進行分組。房顫組中NIHSS評分≤10分12例， NIHSS評分>10分15例。非房顫組中NIHSS評分≤10分66例， NIHSS評分>10分35例。對于所有溶栓患者， 均向家屬交待病情， 征得家屬同意并簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①年齡≥18歲;②有腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀， 如語言、運動功能、感覺障礙等;③癥狀持續(xù)>30 min;④發(fā)病時間窗前循環(huán)≤4.5 h， 后循環(huán)<6 h;⑤頭顱CT檢查排除出血或未見低密度影。

1. 2. 2 排除標準 ①NIHSS>25分腦梗死患者;②血小板計數(shù)<10×109/L;③有腦出血病史或3個月內(nèi)有過腦卒中病史;④血糖<2.7 mmol/L;⑤有活動性出血或外傷史;⑥已

口服抗凝藥， 且國際標準化比值（INR）>1.7;⑦48 h內(nèi)接受過肝素治療[活化部分凝血活酶時間（APTT）超出正常范圍];⑧有潰瘍性胃腸疾?。?個月內(nèi)）或嚴重肝、腎疾病;

⑨>1.0 cm動脈瘤或動靜脈畸形;⑩收縮壓>180 mm Hg， 或舒張壓>100 mm Hg。

1. 3 方法 所有患者均進行阿替普酶靜脈溶栓治療?；颊呷朐汉筮M入溶栓綠色通道， 對于醒后卒中或時間不確定的患者采用彌散加權(quán)磁共振成像（diffusion welghted imaging， DWI）與 T2 加權(quán)像的“錯配模型”， 不匹配區(qū)≥20%仍進行溶栓治療。阿替普酶（商品名：愛通立， 德國勃林格殷格公司， 規(guī)格：20 mg/瓶）按 0.9 mg/kg 計算總量， 其中總量的 10%首先進行靜脈推注， 1 min推注完畢， 余 90%阿替普酶+生理鹽水

100 ml 1 h 靜脈滴注完畢;對于年齡>85 歲的患者按體重給予 0.6 mg/kg 計算總量， 其中總量的10%首先進行靜脈推注， 5 min推注完畢， 余90%阿替普酶+生理鹽水100 ml 1.5 h靜脈滴注完畢。所有溶栓患者于溶栓后 24 h復(fù)查頭顱 CT， 排除腦出血后給予抗血小板、調(diào)脂、調(diào)控血壓、防止并發(fā)癥等

治療。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 比較NIHSS評分≤10 分、>10 分房顫組與非房顫組不同時間段（溶栓前、溶栓24 h及溶栓14 d）NIHSS 評分。

1. 4. 2 比較NIHSS評分≤10分、>10分房顫組與非房顫組溶栓后90 d mRS評分， 0～2 分為良好結(jié)局， 3～5 分為不良結(jié)局， 6 分為死亡。

1. 4. 3 比較NIHSS評分≤10 分、>10 分房顫組與非房顫組溶栓后出血并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 NIHSS 評分≤10 分房顫組與非房顫組不同時間段NIHSS 評分及mRS 評分比較 溶栓24 h、14 d， NIHSS 評分≤10 分房顫組與非房顫組NIHSS 評分均低于溶栓前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;溶栓前、溶栓24 h及溶栓14 d， NIHSS 評分≤10 分房顫組與非房顫組NIHSS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;NIHSS 評分≤10 分房顫組與非房顫組溶栓后90 d mRS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 NIHSS 評分>10 分房顫組與非房顫組不同時間段NIHSS 評分及mRS 評分比較 溶栓24 h及14 d， NIHSS 評分>10分房顫組NIHSS 評分與溶栓前比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 非房顫組 NIHSS 評分明顯低于溶栓前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;溶栓24 h及14 d， NIHSS 評分>10 分非房顫組 NIHSS 評分均低于房顫組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;NIHSS 評分>10 分非房顫組溶栓后90 d mRS 評分低于房顫組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 NIHSS 評分≤10 分、>10 分房顫組與非房顫組溶栓后出血并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況比較 NIHSS 評分≤10 分房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為0（0/12）， 非房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為1.5%（1/66）， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;NIHSS 評分>10 分房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為20.0%（3/15）， 非房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為2.9%（1/35）， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.193， P<0.05）。NIHSS評分≤10分房顫組與非房顫組均未出現(xiàn)死亡患者;NIHSS 評分>10分房顫組死亡率為13.3%（2/15）， NIHSS

評分>10 分非房顫組死亡率為2.9%（1/35）， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

阿替普酶的主要成分為糖蛋白， 含 526個氨基酸， 其兩個環(huán)狀結(jié)構(gòu)對纖維蛋白具有強大親和力， 能選擇性與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合， 并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶， 進而發(fā)揮溶栓作用。阿替普酶已成為各國指南推薦治療急性腦梗死的一線藥物。盡管有研究指出， 對于房顫及非房顫急性缺血性卒中患者在時間窗內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療均能獲益[3]， 但腦梗死合并房顫溶栓治療的效果及安全性分歧較多。

有研究證實， NIHSS評分是腦卒中預(yù)后的獨立預(yù)測因素[4]。還有研究表明， NIHSS評分對伴房顫的急性腦梗死患者近期預(yù)后有顯著影響[5]。本研究結(jié)果顯示， NIHSS≤10分

的腦梗死患者溶栓治療， 房顫組與非房顫組兩組治療后24 h、

14 d的NIHSS評分與治療前比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 溶栓后90 d兩組mRS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 由此表明阿替普酶靜脈溶栓治療輕型腦梗死（ NIHSS≤10 分）者均能有效的改善房顫組與非房顫組兩組患者近期的神經(jīng)功能缺損程度， 且療效相當。本研究結(jié)果顯示， 對于NIHSS≤10分房顫急性腦梗死患者溶栓時間窗內(nèi)給予阿替普酶治療是有效的。這與王維清等[6] 的研究結(jié)果一致。但也有研究指出， 合并房顫的急性腦梗死患者靜脈溶栓雖然能顯著改善預(yù)后， 但較非房顫患者差[7]。本研究進一步對 NIHSS 評分>10分的房顫組與非房顫組靜脈溶栓治療后進行觀察， 結(jié)果顯示， 溶栓24 h及14 d， NIHSS 評分>10 分房顫組NIHSS評分與溶栓前比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 非房顫組NIHSS評分明顯低于溶栓前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;溶栓24 h及14 d， NIHSS評分>10 分非房顫組 NIHSS評分均低于房顫組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;NIHSS評分>10 分非房顫組溶栓后90 d mRS評分低于房顫組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這可能與房顫更易形成陳舊性大栓子對溶栓藥物反應(yīng)差， 影響血管早期再通有關(guān)[8]。但也有研究指出， NIHSS>10 分房顫腦梗死患者進行靜脈溶栓遠期效果明顯優(yōu)于無房顫者[9]。更有研究發(fā)現(xiàn)， 在重癥腦梗死嚴重程度同等情況下， 房顫患者溶栓效果優(yōu)于非房顫溶栓患者[10， 11]。研究結(jié)果出現(xiàn)不同， 究其原因可能與血栓成分不同有關(guān)[12]。

有研究指出， 靜脈溶栓在合并房顫的急性腦梗死患者治療中是安全有效的[13]。也有研究表明， 房顫可能增加急性腦血管病患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生風險[14-16]。

本研究結(jié)果也顯示， NIHSS 評分≤10 分房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為0（0/12）， 非房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為1.5%（1/66）， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;NIHSS

評分>10分房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為20.0%

（3/15）， 非房顫組溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為2.9%（1/35）， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.193， P<0.05）。NIHSS評分≤10分房顫組與非房顫組均未出現(xiàn)死亡患者;NIHSS評分>10分房顫組死亡率為13.3%（2/15）， NIHSS評分>10分非房顫組死亡率為2.9%（1/35）， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此表明 NIHSS 評分>10 分合并房顫急性腦梗死患者靜脈溶栓時應(yīng)慎重評估。有研究指出， 溶栓前 NIHSS 評分偏高者（NIHSS 評分>15 分）應(yīng)慎選靜脈溶栓治療[17-20]。

綜上所述， 伴發(fā)房顫的急性腦梗死癥狀輕的（NIHSS 評分≤10分）患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療有效， 癥狀重的（NIHSS 評分>10 分）患者溶栓獲益不明顯。鑒于本研究為回顧性分析， 可能會影響本研究的可信度， 期望在未來的研究中有相關(guān)的隨機對照試驗（RCT）的研究， 從而進一步探尋伴房顫急性腦梗死患者靜脈溶栓的療效及安全性。

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[收稿日期：2019-10-17]