張麗娜 李軒 鄧群益 劉國(guó)輝

【摘要】 目的 分析膿腫分枝桿菌肺病治療效果及其影響因素。方法 回顧性分析91例膿腫分枝桿菌肺病患者的臨床資料， 根據(jù)治療結(jié)果分為治愈組（49例）和未愈組（42例）。觀察患者的臨床特征、治療與隨訪情況、死亡情況及影響因素。結(jié)果 ①臨床特征：在基礎(chǔ)疾病上診斷為膿腫分枝桿菌肺病患者52例（57.1%）;影像特征：肺部CT掃描顯示13例（14.3%）病灶在1個(gè)肺野內(nèi)， 78例（85.7%）累及2個(gè)及以上肺野。形態(tài)表現(xiàn)：26例（28.6%）伴空洞， 36例（39.6%）伴支氣管擴(kuò)張， 22例（24.2%）伴胸膜增厚， 7例（7.7%）伴肺毀損。藥物敏感試驗(yàn)顯示膿腫分枝桿菌對(duì)一、二線常用抗結(jié)核藥物的耐藥率均>95%， 異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、鏈霉素、卷曲霉素、利福平、左氧氟沙星和乙胺丁醇耐藥率為98.9%， 利福布汀和丙硫異煙胺耐藥率為97.8%。②治療及隨訪情況：60例（65.9%）患者規(guī)則治療并完成療程， 31例（34.1%）

患者存在不規(guī)則治療情況。③死亡情況：未愈組患者中死亡1例（1.1%）， 死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘?。④治療效果的影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示：兩組年齡、基礎(chǔ)疾病、肺野個(gè)數(shù)、支氣管擴(kuò)張因素比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示：支氣管擴(kuò)張[OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05]、不規(guī)則治療[OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05]是影響治療效果的不利因素。結(jié)論 膿腫分枝桿菌耐藥率高， 治愈率低， 支氣管擴(kuò)張和不規(guī)則治療是影響治愈的不利因素。

【關(guān)鍵詞】 膿腫分枝桿菌;膿腫分枝桿菌肺病;治療效果;影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.006

Study on therapeutic effect of Mycobacterium abscessus pulmonary disease and its affecting factors? ?ZHANG Li-na， LI Xuan， DENG Qun-yi， et al. Shenzhen Third Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the therapeutic effect of Mycobacterium abscessus pulmonary disease and its affecting factors. Methods? ?The clinical data of 91 patients with Mycobacterium abscessus pulmonary disease were analyzed retrospectively. According to the treatment results， they were divided into cured group

（49 cases） and non-cured group （42 cases）. The clinical characteristics， treatment and follow-up， death condition and influencing factors were observed. Results? ?①Clinical features： 52 cases （57.1%） were diagnosed as Mycobacterium abscessus pulmonary disease based on underlying disease. Image feature： CT scan showed that 13 cases （14.3%） were in 1 lung field， 78 cases （85.7%） involved 2 or more lung fields. Morphological manifestation： 26 cases （28.6%） were accompanied with cavity， 36 cases （39.6%） with bronchiectasis， 22 cases （24.2%） with pleural thickening and 7 cases （7.7%） with lung damage. Drug susceptibility tests showed that Mycobacterium abscessus resistance to first and second-line commonly used anti-tuberculosis drugs was> 95%. The drug resistance rate of isoniazid， p-aminosalicylic acid， streptomycin， capreomycin， rifampicin， levofloxacin and ethambutol was 98.9%， and rifabutin and propylthioisoniazid was 97.8%. ②Treatment and follow-up：

60 patients （65.9%） had regular treatment and completed the course of treatment， and 31 patients （34.1%） had irregular treatment. ③Death： 1 patient （1.1%） died in non-cured group， and the cause of death was septic shock. ④Influencing factors analysis： univariate analysis showed that there were statistically significant differences in age， underlying disease， number of lung fields， and bronchiectasis in the two groups （P<0.05）. Multivariate analysis showed that bronchiectasis [OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05] and irregular treatment [OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05] were the adverse factors affecting the treatment effect. Conclusion? ?Mycobacterium abscessus has high drug resistance rate and low cure rate. Bronchiectasis and irregular treatment are the adverse factors affecting the cure.

【Key words】 Mycobacterium abscessus; Mycobacterium abscessus pulmonary disease; Therapeutic effect; Affecting factors

近年來(lái)， 非結(jié)核分枝桿菌肺病發(fā)病率呈逐漸升高趨

勢(shì)[1]， 在多種與肺部感染有關(guān)的非結(jié)核分枝桿菌中， 膿腫分枝桿菌（mycobacterium abcessus， MAB）是華南地區(qū)最常見(jiàn)的致病菌[2]， 而膿腫分枝桿菌肺病（mycobacterium abscessus pulmonary disease， MAB-PD）的治療效果并不理想。為進(jìn)一步了解膿腫分枝桿菌肺病目前的治療情況， 本次研究分析膿腫分枝桿菌肺病治療效果及影響因素， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2012年11月～2017年11月本院91例膿腫分枝桿菌肺病患者的臨床資料， 患者均確診為膿腫分枝桿菌肺病， 且臨床資料完整。根據(jù)治療結(jié)果分為治愈組（49例）和未愈組（42例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2012年發(fā)布的非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①標(biāo)本外源性污染者;②活動(dòng)性肺結(jié)核;③血行播散性膿腫分枝桿菌肺病者;④抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽(yáng)性者。治愈組患者停藥時(shí)和隨訪期間細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)， 肺內(nèi)病灶吸收或無(wú)新出病灶。未愈組患者包括以下情況：①治療及隨訪期間細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性;②停藥時(shí)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)， 隨訪期間再次轉(zhuǎn)陽(yáng)， 菌種鑒定為膿腫分枝桿菌;③死亡。不規(guī)則治療的判定：中斷治療1次且中斷時(shí)間>2周;多次中斷治療者;提前停藥者。

1. 2 方法

1. 2. 1 臨床資料采集 記錄患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、藥物敏感試驗(yàn)、影像特征、治療及隨訪情況。

1. 2. 2 細(xì)菌學(xué)檢查 檢測(cè)標(biāo)本為肺泡灌洗液或晨痰， 標(biāo)本采集、處理、培養(yǎng)、菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn)均按照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[4]進(jìn)行。對(duì)異煙肼、鏈霉素、

利福平、利福布汀、乙胺丁醇、丙硫異煙胺、卷曲霉素、左氧氟沙星和對(duì)氨基水楊酸進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn);將P<0.05的變量以及臨床中認(rèn)為可能相關(guān)的變量納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床特征 ①一般情況：91例患者中女53例（58.2%）， 男38例（41.8%）;年齡14～80歲， 平均年齡（47.10±15.52）歲;<40歲29例（31.9%）， ≥40歲62例（68.1%）。在基礎(chǔ)疾病上診斷為膿腫分枝桿菌肺病患者52例（57.1%）， 基礎(chǔ)疾?。悍腔顒?dòng)性肺結(jié)核22例（24.2%）， 支氣管擴(kuò)張18例（19.8%）， 營(yíng)養(yǎng)性貧血9例（9.9%）， 慢性阻塞性肺疾病9例（9.9%）， 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性6例（6.6%）， 2型糖尿病2例（2.2%）， 心臟病3例（3.3%）， 呼吸衰竭2例（2.2%）， 自身免疫性疾病2例

（2.2%）， 腫瘤1例（1.1%）。②影像特征：肺部CT掃描顯示13例

（14.3%）病灶在1個(gè)肺野內(nèi)， 78例（85.7%）累及2個(gè)及以上肺野。形態(tài)表現(xiàn)：26例（28.6%）伴空洞， 36例（39.6%）伴支氣管擴(kuò)張， 22例（24.2%）伴胸膜增厚， 7例（7.7%）伴肺毀損。③耐藥情況：藥物敏感試驗(yàn)顯示膿腫分枝桿菌對(duì)一、二線常用抗結(jié)核藥物的耐藥率均>95%， 異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、鏈霉素、卷曲霉素、利福平、左氧氟沙星和乙胺丁醇耐藥率為98.9%， 利福布汀和丙硫異煙胺耐藥率為97.8%。

2. 2 治療及隨訪情況 所有患者采用聯(lián)合用藥方案， 療程

1年， 60例（65.9%）患者規(guī)則治療并完成療程， 31例（34.1%）患者存在不規(guī)則治療情況， 其中10例因藥物不良反應(yīng)停藥（藥物性肝炎1例， 藥物性皮炎6例， 粒細(xì)胞缺乏2例， 耳鳴1例）， 7例因用藥期間細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或肺部病灶沒(méi)有顯著吸收而停藥， 14例患者因不清楚療程自行中斷治療。所有患者在停藥后隨訪6個(gè)月。

2. 3 死亡情況 未愈組患者中死亡1例（1.1%）， 死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘恕?/p>

2. 4 膿腫分枝桿菌肺病治療效果的影響因素分析 單因素分析顯示：兩組年齡、基礎(chǔ)疾病、肺野個(gè)數(shù)、支氣管擴(kuò)張比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組性別比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。將年齡、基礎(chǔ)疾病、肺野個(gè)數(shù)、有無(wú)支氣管擴(kuò)張、是否規(guī)則治療納入多因素Logistic分析， 結(jié)果顯示：支氣管擴(kuò)張[OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05]、不規(guī)則治療[OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05]是影

響治療效果的不利因素。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究中， 通過(guò)對(duì)91例膿腫分枝桿菌肺病患者的臨床資料分析得知， 該疾病治愈率低， 膿腫分枝桿菌對(duì)臨床常用抗結(jié)核藥物具有天然耐藥性， 耐藥率均>95%。《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[3]建議對(duì)阿米卡星、頭孢西丁以及阿奇霉素等多種抗生素進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)， 并推薦克拉霉素或阿奇霉素聯(lián)合頭孢西丁、阿米卡星等1種或多種靜脈用藥。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中， 對(duì)上述藥物的藥敏試驗(yàn)并未得到推廣和應(yīng)用， 且因藥物的用藥途徑、價(jià)格等因素， 患者難以嚴(yán)格按照上述方案堅(jiān)持治療， 而新型有效藥物的研發(fā)周期又較長(zhǎng)， 臨床醫(yī)生往往是根據(jù)膿腫分枝桿菌局部監(jiān)測(cè)結(jié)果和耐藥情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療， 在此基礎(chǔ)上如何提高治愈率是臨床醫(yī)生面臨的一大難題[4-7]。

本次研究結(jié)果顯示， 多因素分析顯示支氣管擴(kuò)張是影響治療效果的因素之一。這與非結(jié)核分枝桿菌肺病出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的機(jī)制相關(guān)， 即非結(jié)核分枝桿菌直接感染侵犯細(xì)支

氣管[8-10]， 是含菌量高且毒力強(qiáng)的表現(xiàn)， 增加治療難度， 也是造成復(fù)發(fā)的主要因素之一[11-13]。對(duì)此國(guó)外有學(xué)者提出[7， 8]， 在正規(guī)藥物治療6～12個(gè)月后， 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)仍未轉(zhuǎn)陰患者， 經(jīng)手術(shù)切除病灶所在部位后， 痰陰轉(zhuǎn)率在57%～100%， 復(fù)發(fā)率可降低至0～9%;但手術(shù)治療前需要嚴(yán)格評(píng)估患者年齡、心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肺部病灶范圍等， 以降低術(shù)后不良事件發(fā)生。但膿腫分枝桿菌肺病患者是否能從手術(shù)治療中得到長(zhǎng)期獲益仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。不規(guī)則治療是影響治療效果的另一個(gè)因素， 造成不規(guī)則治療的原因是藥物不良反應(yīng)、治療效果未達(dá)預(yù)期及患者對(duì)該病疾的認(rèn)識(shí)不到位[14-16]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)是否治療存在一定爭(zhēng)議， 目前有學(xué)者[3， 9]建議， 臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)疾病嚴(yán)重程度、治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估， 并基于此決定是否需要立即啟動(dòng)治療;對(duì)癥狀輕、肺部病變范圍小且穩(wěn)定、對(duì)藥物耐受不良的老年患者， 可暫緩治療;但病變范圍廣， 尤其是可見(jiàn)空洞患者， 病變進(jìn)展迅速且死亡率高， 應(yīng)盡快啟動(dòng)治療。因此， 對(duì)于需要及時(shí)治療患者， 除充分評(píng)估病情外， 還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教， 提高患者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)， 增強(qiáng)治療信心， 幫助其順利完成療程， 以盡可能提高治愈的機(jī)會(huì)[17， 18]。

總之， 膿腫分枝桿菌耐藥率高， 治愈率低， 支氣管擴(kuò)張和不規(guī)則治療是影響治愈的不利因素。

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[收稿日期：2019-11-21]