徐曉瑋 田愛(ài)軍 郝微 陳紅

先天性白內(nèi)障是兒童致盲的主要原因之一[1]，在新生兒中先天性白內(nèi)障患病率為0.06%[2]。先天性白內(nèi)障是指出生前即存在或出生后逐漸形成的晶狀體混濁，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)與遺傳因素有關(guān)[3]。嬰幼兒時(shí)期發(fā)生白內(nèi)障不僅影響視力，而且破壞了眼的反射、立體視覺(jué)、色覺(jué)功能的發(fā)育[4]，一旦確診，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。近年來(lái)，微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)已被應(yīng)用于晶狀體摘出手術(shù)，其手術(shù)通常有2種入路：經(jīng)角鞏膜緣切口的前部入路(簡(jiǎn)稱(chēng)前路)與經(jīng)睫狀體扁平部切口的后部入路(簡(jiǎn)稱(chēng)后路)。本研究對(duì)經(jīng)前路或后路行前囊膜切開(kāi)、晶狀體摘出、后囊膜切開(kāi)及前段玻璃體切割聯(lián)合一期或二期人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)的先天性白內(nèi)障患兒進(jìn)行回顧性研究，觀察并記錄其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并分析危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2014年12月在河北省眼科醫(yī)院就診且應(yīng)用微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)行晶狀體摘出聯(lián)合一期或二期IOL植入術(shù)后至少隨訪1 a的先天性白內(nèi)障患兒316例(492眼)為研究對(duì)象，記錄手術(shù)年齡、眼別、手術(shù)方式、術(shù)前眼部檢查情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性白內(nèi)障；(2)合并晶狀體脫位或其他眼部發(fā)育異常(如先天性青光眼、先天性無(wú)虹膜、小角膜、永存胚胎血管、玻璃體及視網(wǎng)膜病變)；(3)伴有全身系統(tǒng)疾病(如唐氏綜合征、腦癱等)；(4)已有其他眼部手術(shù)史；(5)手術(shù)時(shí)年齡<0.5 歲或>3.0歲。本研究的病史查閱經(jīng)由本院病史審查委員會(huì)同意并批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法所有患兒均在全身麻醉下由同一位手術(shù)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)?！?歲患兒行單純白內(nèi)障摘出手術(shù)，術(shù)后1周轉(zhuǎn)診至小兒眼科進(jìn)行配鏡和弱視訓(xùn)練后再行二期IOL植入術(shù)；>1歲患兒行白內(nèi)障摘出+ 一期IOL植入術(shù)?；純涸谛g(shù)前均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本Santen公司)散瞳，術(shù)中若瞳孔直徑小于6.0 mm，則前房注射鹽酸腎上腺素(0.001 g·L-1，上海禾豐制藥)再次散瞳。手術(shù)使用25G或23G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)，玻璃體切割速度為600 r·min-1，負(fù)壓為 400 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中晶狀體的硬度與囊膜的厚度或囊膜斑塊等情況，決定使用23G或25G玻璃體切割頭。患兒隨機(jī)選擇手術(shù)方式，前路手術(shù)步驟：4點(diǎn)鐘位或8點(diǎn)鐘位灌注頭平衡鹽溶液行前房灌注，玻璃體切割頭在12點(diǎn)鐘位經(jīng)角鞏膜緣切口進(jìn)入前房，環(huán)形切開(kāi)前囊膜，直徑4.5～5.5 mm，摘出晶狀體；環(huán)形切開(kāi)后囊膜，直徑4.0～5.0 mm，切除玻璃體前界膜與前段玻璃體。后路手術(shù)步驟：4 點(diǎn)鐘位或8點(diǎn)鐘位灌注頭平衡鹽溶液行前房灌注，穿刺刀在10 點(diǎn)鐘位經(jīng)睫狀體扁平部穿刺入晶狀體前表面。睫狀體扁平部切口位置的選擇根據(jù)年齡而有所不同[5]，具體為：0.5～1.5歲患兒，于角鞏膜緣后1.5～2.0 mm行切口；>1.5～3.0歲患兒于角鞏膜緣后2.5 mm行切口。玻璃體切割頭經(jīng)睫狀體扁平部切口進(jìn)入，行前囊膜切開(kāi)、晶狀體摘出、后囊膜切開(kāi)與前段玻璃體切割。前路手術(shù)中，若一期植入IOL，則擴(kuò)大12 點(diǎn)鐘位角鞏膜緣切口至2.65 mm，前房注入黏彈劑(DisCoVisc，美國(guó)Alcon公司)，植入IOL(AcryS ofSA60AT，美國(guó)Alcon公司)于囊袋內(nèi)，調(diào)整IOL位置，雙套管吸除黏彈劑，10-0尼龍線縫合切口1～2針；后路手術(shù)需另做12點(diǎn)鐘位角鞏膜緣切口，其余步驟同前路手術(shù)。對(duì)無(wú)晶狀體眼行二期IOL植入時(shí)，于12點(diǎn)鐘位做角鞏膜緣或鞏膜隧道切口，玻璃體切割頭切除瞳孔區(qū)及附近玻璃體，將IOL(Sensar AR40e，美國(guó)AMO公司)植入睫狀溝。每次手術(shù)結(jié)束后均予地塞米松2.5 mg球結(jié)膜下注射。

1.3 術(shù)后用藥從術(shù)后1 d開(kāi)始，對(duì)無(wú)晶狀體眼患兒使用妥布霉素地塞米松眼膏(美國(guó)Alcon公司)、硫酸阿托品眼用凝膠(沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司)、復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司)，對(duì)IOL眼患兒使用妥布霉素滴眼液(美國(guó)Alcon公司)、醋酸潑尼松龍滴眼液(愛(ài)爾蘭Allergan公司)、普拉洛芬滴眼液(日本Senju公司)；使用頻率均為：≤1歲患兒每天1～2次，>1～2歲患兒每天 2～3次，>2歲患兒每天3～4 次。散瞳藥物均持續(xù)使用3個(gè)月，劑量嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)使用，其余藥物使用2周。

1.4 術(shù)后隨訪及弱視訓(xùn)練術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月、1 a 進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括：眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率等。年幼不配合患兒在口服水合氯醛(50 mg·kg-1)麻醉后檢查。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間與詳細(xì)情況。術(shù)后1 周轉(zhuǎn)診至本院視光學(xué)專(zhuān)科進(jìn)行驗(yàn)光配鏡并制定個(gè)性化的弱視治療方案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Wilcoxon秩和檢驗(yàn)用于比較發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患兒與無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生患兒的隨訪時(shí)間差異；Logistic回歸用于分析不同因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響；不同手術(shù)入路對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率影響的比較應(yīng)用Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究納入患兒316例(492眼)，年齡0.5～3.0(1.82±1.13)歲，單眼140例，雙眼176例；男159例，女157例；≤1歲96例，>1～2歲136例，>2～3歲84例。經(jīng)前路手術(shù)(242眼)和后路手術(shù)(250眼)患兒皆為158例，兩組患兒?jiǎn)?、雙眼患病及性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 前路手術(shù)與后路手術(shù)患兒基本特征分析

項(xiàng)目前路手術(shù) 后路手術(shù) F值P值患病眼數(shù)(n/眼)單眼74(74)66(66)0.320.57雙眼84(168)92(184)0.230.62性別(n/眼)男83(128)76(118)0.210.65女75(114)82(132)0.200.64年齡(n/眼)≤1歲50(75)46(76)0.130.72>1～2歲69(107)67(106)0.020.88>2～3歲39(60)45(68)0.340.56

2.2 患兒術(shù)前與術(shù)后眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率比較兩組患兒術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a眼軸長(zhǎng)度均長(zhǎng)于術(shù)前，角膜曲率均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；但前路手術(shù)與后路手術(shù)患兒間相同時(shí)間點(diǎn)眼軸長(zhǎng)度及角膜曲率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間前路手術(shù)與后路手術(shù)患兒眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率

時(shí)間前路手術(shù)眼軸長(zhǎng)度/mm角膜曲率/D后路手術(shù)眼軸長(zhǎng)度/mm角膜曲率/D術(shù)前20.23±1.0845.35±2.3320.75±1.1445.41±2.12術(shù)后3個(gè)月21.75±0.97?44.17±1.86?21.89±0.82?44.02±1.73?術(shù)后6個(gè)月22.86±0.71?43.62±1.32?22.93±0.66?43.57±1.28?術(shù)后1a23.05±0.54?43.11±0.86?23.13±0.47?43.24±0.75?F值4.573.524.242.97P值0.010.030.020.04

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

2.3 不同手術(shù)年齡患兒術(shù)后并發(fā)癥前路手術(shù)242眼中共有53眼(21.9%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，后路手術(shù)250眼中共有44眼(17.6%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，前路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于后路手術(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)。以1 歲為界將患兒按手術(shù)年齡分為2個(gè)亞組，≤1歲手術(shù)151眼中有33眼(21.9%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，>1歲手術(shù)341眼中有64眼(18.8%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，≤1歲手術(shù)者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于>1歲手術(shù)者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.51)。無(wú)論≤1歲手術(shù)還是>1歲手術(shù)，前路手術(shù)與后路手術(shù)不同類(lèi)型并發(fā)癥發(fā)生率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后危險(xiǎn)因素分析可能影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素有：首次手術(shù)年齡、發(fā)病眼數(shù)(單眼或雙眼發(fā)病)、手術(shù)入路及術(shù)前合并斜視，對(duì)上述因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病眼數(shù)、術(shù)前合并斜視不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(P=0.312、0.224)，而首次手術(shù)年齡≤1 歲和前路手術(shù)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P=0.008、0.042)。見(jiàn)表4。

表3 不同手術(shù)年齡患兒不同手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥比較

并發(fā)癥類(lèi)型≤1歲手術(shù)/眼(%)前路手術(shù)(n=75眼)后路手術(shù)(n=76眼)P值>1歲手術(shù)/眼(%)前路手術(shù)(n=167眼)后路手術(shù)(n=174眼)P值虹膜粘連5(6.7)4(5.3)0.7312(7.2)6(3.4)0.14斜視2(2.7)2(2.6)1.006(3.6)4(2.3)0.49眼球震蕩1(1.3)3(3.9)0.854(2.4)7(4.0)0.41繼發(fā)性青光眼01(1.3)0.332(1.2)1(0.6)0.54人工晶狀體移位01(1.3)0.332(1.2)00.15人工晶狀體夾持00-1(0.6)00.31后發(fā)性白內(nèi)障9(12.0)5(6.6)0.299(5.4)10(5.9)0.89合計(jì)17(22.6)16(21.1)0.8436(21.6)28(16.1)0.28

表4 先天性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤OR值95%可信區(qū)間P值首次手術(shù)年齡≤1歲2.2590.7339.5742.276～40.2730.008發(fā)病眼數(shù)0.4120.8061.5100.311～7.3280.312前路手術(shù)1.2240.4723.4011.348～8.5770.042術(shù)前合并斜視0.6520.5721.9190.626～5.8890.224

3 討論

先天性白內(nèi)障是兒童致盲的主要原因之一，據(jù)WHO報(bào)告，全球先天性白內(nèi)障的發(fā)病率為0.2%～0.6%，每年約有20萬(wàn)兒童因白內(nèi)障致盲，手術(shù)是唯一有效的治療途徑[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，先天性白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)主要取決于治療方法[6]。與成人不同，兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥會(huì)影響視覺(jué)重建，因此，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。先天性白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為虹膜粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、斜視、眼球震蕩、繼發(fā)性青光眼、人工晶狀體移位或夾持等。本研究前路手術(shù)242眼中共有53眼(21.9%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，后路手術(shù)250眼中共有44眼(17.6%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，前路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于后路手術(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)。本研究的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于李凌等[7]的研究，這可能與手術(shù)方式不同有關(guān)系，經(jīng)睫狀體扁平部作切口，擴(kuò)大玻璃體切割范圍后，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率明顯下降。

應(yīng)用微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)(25G或23G)行先天性白內(nèi)障手術(shù)通常有前路和后路2種手術(shù)入路。前路手術(shù)通過(guò)角鞏膜緣切口進(jìn)入前房，所有手術(shù)操作均在前房進(jìn)行，操作方便，晶狀體摘出更完整，植入IOL僅需擴(kuò)大原切口；后路手術(shù)經(jīng)睫狀體扁平部切口完成手術(shù)，對(duì)虹膜的損傷小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，且后囊膜切開(kāi)更精確、前段玻璃體切割更充分，植入IOL則需另做角鞏膜緣切口。國(guó)內(nèi)部分研究者認(rèn)為，嬰幼兒眼球發(fā)育不成熟，后路手術(shù)可能會(huì)增加術(shù)后玻璃體、視網(wǎng)膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。李甦雁等[9]應(yīng)用微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)對(duì)17 例(28 眼)先天性白內(nèi)障患兒經(jīng)前路行先天性白內(nèi)障摘出聯(lián)合一期或二期IOL植入術(shù)，術(shù)后隨訪4～50 個(gè)月(平均17 個(gè)月)，所有患兒視軸區(qū)透明，眼壓正常，未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。楊琳等[10]對(duì)30例(40眼)經(jīng)后路行先天性白內(nèi)障手術(shù)并植入IOL的患兒進(jìn)行4～30個(gè)月(平均8 個(gè)月)隨訪，無(wú)一例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。Raina等[11]對(duì)12例1歲以下雙眼先天性白內(nèi)障患兒的雙眼分別經(jīng)前路與后路行晶狀體摘出、后囊膜切開(kāi)與前段玻璃體切割術(shù)，術(shù)后隨訪1 a，雙眼間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)顯著差異。

多項(xiàng)研究已表明，微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)提高了先天性白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中操作的精確性，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12-13]。然而，國(guó)內(nèi)外對(duì)于先天性白內(nèi)障的手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后1 a眼軸增長(zhǎng)與同齡正常兒童未見(jiàn)明顯差異，且增長(zhǎng)速度隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加[15]。淦強(qiáng)等[16]對(duì)先天性白內(nèi)障術(shù)后角膜曲率變化的觀察顯示，先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后角膜曲率低于術(shù)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究?jī)山M患兒術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a眼軸長(zhǎng)度均長(zhǎng)于術(shù)前，角膜曲率均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，但前路手術(shù)與后路手術(shù)患兒相同時(shí)間點(diǎn)眼軸長(zhǎng)度及角膜曲率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。一般嬰兒出生后 1 a內(nèi)角膜曲率變化最快，此后緩慢下降，嬰幼兒眼球快速發(fā)育與術(shù)后角膜曲率變化差異有緊密關(guān)系。另外，患兒晶狀體摘出后晶狀體囊袋張力減少，囊袋通過(guò)懸韌帶對(duì)睫狀體部的向心力減少，在眼內(nèi)容積不變的情況下，睫狀體部眼環(huán)少許擴(kuò)張，也會(huì)影響眼軸的變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，除手術(shù)入路以外，首次手術(shù)年齡≤1歲也是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。然而，由于手術(shù)方法中，IOL植入時(shí)機(jī)、位置等均根據(jù)患兒的手術(shù)年齡決定，因此，仍需進(jìn)一步研究以明確首次手術(shù)年齡與IOL相關(guān)因素分別對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響。盡管手術(shù)年齡小是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但及時(shí)手術(shù)對(duì)先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后視功能重建起到關(guān)鍵作用，故不能因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥而推遲必要手術(shù)的時(shí)機(jī)。

綜上所述，兩種手術(shù)入路各有利弊，應(yīng)綜合考慮患兒的年齡、白內(nèi)障類(lèi)型、發(fā)病眼別、眼部與全身合并癥等情況決定IOL植入時(shí)機(jī)，確定手術(shù)方式。