龍克利 吳秀梅 張嘉璠 丁雯芝 彭予蘇

近年來，隨著技術(shù)的革新，激光角膜屈光手術(shù)的安全性和有效性得到了極大的提高；盡管如此，角膜屈光手術(shù)的安全性仍然是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點；術(shù)后角膜膨隆是影響屈光手術(shù)安全性最主要的因素之一。高度近視眼由于其角膜基質(zhì)被大量切削，術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性可能會明顯下降，加大發(fā)生角膜膨隆的風(fēng)險[1-2]，因此，激光角膜屈光手術(shù)治療高度近視的安全性需要特別重視。飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，fLASIK)和準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)是目前矯正近視的兩種術(shù)式。fLASIK手術(shù)由于制作角膜瓣厚度的精確性很高，術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度的可靠性和預(yù)測性較以前板層刀制瓣明顯提高，角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性也較好；LASEK手術(shù)不破壞角膜纖維組織的整體性，術(shù)后角膜生物力學(xué)更加穩(wěn)定。研究表明[3-4]，fLASIK和LASEK治療中低度近視術(shù)后角膜后表面形態(tài)保持不變，角膜生物力學(xué)保持相對穩(wěn)定。然而，對于高度近視眼而言，由于角膜組織被大量切削，剩余角膜組織對眼壓的抵抗力下降，角膜后表面可能會發(fā)生改變。本研究通過觀察高度近視眼fLASIK和LASEK術(shù)后2 a角膜后表面的變化來評估角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性，以此來探討激光角膜屈光手術(shù)治療高度近視的長期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性病例分析。收集2015年1月至12月來我院角膜屈光科行激光矯正手術(shù)的高度近視患者48例92眼的臨床資料，其中，男20例，女28例，年齡18～39歲，所有患者均隨診2 a。將患者依照術(shù)式分為兩組，fLASIK組25例47眼，等效球鏡度為-6.00～-11.00 D；LASEK組23例45眼，等效球鏡度為-6.00～-9.50 D。所有患者術(shù)前檢查均符合手術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)，排除眼部疾患或全身影響眼部手術(shù)的疾病，隨診期間有并發(fā)癥者不納入研究。

1.2 檢查方法檢查項目包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、驗光(電腦、主覺及散瞳驗光)、眼壓、Pentacam眼前節(jié)分析、主導(dǎo)眼、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、角膜厚度及眼軸測量。所有患者采用綜合驗光儀(日本Nidek公司)確定近視及散光度數(shù)，采用非接觸式眼壓測量儀(日本Canon公司)進行眼壓測量。使用Pentacam HR眼前節(jié)分析儀(德國Oculus公司)測量患者角膜后表面曲率、高度值及非球面因子Q值。中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)和眼軸長度使用A超測量儀(美國Tomey公司AL-3000)進行測量。

角膜后表面高度及其變化取值范圍為CCT最薄點、角膜頂點及距角膜頂點1 mm范圍0°、90°、180°和270° 4個位點，角膜后表面高度的差異為離開最佳擬合球面的距離，擴張表現(xiàn)(角膜前凸)為正值。角膜后表面曲率采用中央3 mm范圍(包括垂直及水平方向曲率和平均角膜曲率)。

1.3 手術(shù)方法所有患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成，采用WaveLight鷹視FS200飛秒激光機制作角膜瓣，瓣厚度設(shè)定100 μm，LASEK組采用體積分數(shù)20%乙醇浸泡12～15 s，用上皮鏟刀掀起角膜上皮瓣，所有患者采用鷹視EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)進行切削，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素滴眼液及低濃度激素滴眼液局部滴眼，定期隨訪，檢查時間點包括術(shù)前，術(shù)后1個月、6個月、1 a、2 a。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗均呈正態(tài)分布，兩組患者術(shù)前一般資料采用獨立樣本t檢驗進行分析，術(shù)前和術(shù)后各個時間點角膜后表面高度和曲率及Q值比較采用重復(fù)測量方差分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料兩組患者術(shù)前視力、等效球鏡度、眼壓、CCT及切削深度、年齡見表1，兩組患者術(shù)前各個參數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后角膜后表面高度比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1 a、2 a角膜最薄點和角膜頂點后表面高度的變化見表2。兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間點角膜最薄點和角膜頂點后表面高度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)前及術(shù)后各個時間點相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(最薄點：F時間=0.690；頂點：F時間=2.577，均為P>0.05)，角膜最薄點和角膜頂點后表面高度不隨時間變化而變化。

兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間點距角膜頂點 1 mm 范圍0°、90°、180°和270° 4個位點后表面高度變化見表3。結(jié)果顯示兩組患者角膜后表面高度各位點之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，每個位點后表面高度不隨時間變化而變化(0°：F時間=1.748；90°：F時間=1.295；180°：F時間=0.176；270°：F時間=1.764，均為P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前各項參數(shù)比較

組別年齡/歲UCVABCVA等效球鏡度/D眼壓/mmHgCCT/μm切削深度/μmfLASIK組24.2±5.81.21±0.27-0.03±0.04-7.90±1.2917.1±2.2534.9±23.9104.7±15.0LASEK組26.6±6.41.24±0.19-0.02±0.04-7.61±1.0717.8±2.4539.3±16.3101.6±13.0t值1.3500.5520.7741.1851.3961.0471.033P值0.1840.5820.4410.3040.1660.2980.239

注：1 kPa=7.5 mmHg

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點角膜最薄點及頂點后表面高度

位點組別角膜后表面高度/μm術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后1a術(shù)后2aF組間值P值最薄點fLASIK組3.46±3.254.17±2.983.65±1.734.04±2.174.10±3.300.1690.682LASEK組4.04±2.634.29±2.953.91±2.913.93±2.463.98±1.89頂點fLASIK組1.83±2.811.90±2.822.08±1.881.00±2.052.02±2.180.3730.543LASEK組1.76±2.192.07±2.731.42±2.661.27±1.661.36±1.45

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后角膜后表面曲率和Q值的比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1 a、2 a時角膜后表面曲率和Q值的變化情況見表4。兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時間點曲率和Q值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。對于術(shù)前及術(shù)后的變化情況，兩組患者各個時間點的手術(shù)前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(曲率：F時間=0.674，Q值：F時間=2.192，均為P>0.05)，曲率和Q值不隨時間的變化而變化。

2.4 術(shù)后2 a角膜后表面高度和Q值與切削深度/術(shù)前CCT比值的相關(guān)分析術(shù)后2 a時兩組患者角膜最薄點后表面高度和術(shù)前的差值與切削深度/術(shù)前CCT比值均無相關(guān)性(fLASIK組：r=0.017，LASEK組：r=0.061，均為P>0.05)；角膜后表面Q值差值與切削深度/術(shù)前CCT比值均無明顯相關(guān)性(fLASIK組：r=0.062，LASEK組：r=0.103，均為P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后距角膜頂點1 mm范圍4個位點后表面高度

位點組別后表面高度/μm術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后1a術(shù)后2aF組間值P值0°fLASIK組2.08±2.091.94±2.422.35±2.872.33±2.103.27±1.661.7480.147LASEK組2.20±2.153.02±2.663.31±2.843.29±2.593.00±2.4290°fLASIK組-0.92±3.29-1.15±3.32-0.65±2.13-1.06±3.56-0.85±3.542.1380.147LASEK組-0.87±2.55-1.84±3.31-1.16±2.50-1.96±2.92-1.80±3.07180°fLASIK組0.90±3.411.94±3.380.96±2.791.19±2.851.46±2.780.0050.943LASEK組1.18±2.931.16±3.151.67±2.440.93±2.980.76±3.02270°fLASIK組-0.19±1.62-0.38±2.24-0.38±2.140.04±2.560.60±2.482.0700.154LASEK組0.40±2.02-0.44±2.45-1.24±2.47-0.27±2.97-0.84±2.12

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1 a、2 a時角膜后表面曲率及Q值

項目組別術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后1a術(shù)后2aF組間值P值曲率/DfLASIK組-6.34±0.21-6.33±0.25-6.38±0.28-6.36±0.20-6.28±0.090.5820.447LASEK組-6.30±0.46-6.29±0.38-6.31±0.22-6.36±0.26-6.33±0.28Q值fLASIK組-0.29±0.09-0.27±0.08-0.27±0.08-0.26±0.08-0.25±0.080.1750.676LASEK組-0.28±0.13-0.27±0.13-0.25±0.12-0.25±0.12-0.25±0.14

3 討論

近年來隨著Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用，人們對之前的一些研究結(jié)果得到重新認識，如既往使用Orbscan發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術(shù)后角膜后表面發(fā)生了明顯前移[5-7]，但應(yīng)用Pentacam卻并未發(fā)現(xiàn)明顯的變化[8-10]。國外有學(xué)者[3]應(yīng)用Pentacam研究fLASIK、板層刀LASIK及LASEK術(shù)后18個月時角膜后表面高度的變化，未發(fā)現(xiàn)三種術(shù)式手術(shù)后角膜后表面高度變化有何差異，且各組患者術(shù)前術(shù)后高度也無明顯差異。國內(nèi)也有學(xué)者利用Pentacam系統(tǒng)研究單一或多種屈光手術(shù)后角膜后表面的變化[11-12]，大部分研究未發(fā)現(xiàn)后表面有明顯變化，少部分研究發(fā)現(xiàn)早期有輕度變化，后期恢復(fù)正常[13]。國內(nèi)外的現(xiàn)有研究對象以中低度近視患者為主，隨訪時間僅幾個月，高度近視患者資料及長期隨訪研究很少，高度近視患者由于切削量較大，當(dāng)剩余基質(zhì)床厚度接近250 μm或280 μm的安全底線時，術(shù)后角膜后表面高度可能會出現(xiàn)變化[14]。

本研究中兩組患者術(shù)前等效球鏡度數(shù)分別為(-7.90±1.29)D、(-7.61±1.07)D，超過既往大部分研究中患者的度數(shù)，且隨訪時間長達2 a，但兩組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)角膜后表面高度出現(xiàn)變化，角膜后表面曲率和Q值亦未發(fā)生明顯改變。早期有學(xué)者在板層刀制瓣LASIK手術(shù)后發(fā)現(xiàn)角膜后表面曲率和Q值發(fā)生變化，但飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯變化[15-17]，這與本研究有相似之處。LASEK屬于表層手術(shù)，由于不制作角膜瓣，對角膜整體結(jié)構(gòu)影響小，即使本研究中患者術(shù)前最大度數(shù)達到-9.50 D，術(shù)后剩余角膜厚度仍在安全線之上，不影響術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后角膜后表面能保持穩(wěn)定。

近年來飛秒激光逐漸應(yīng)用于制作LASIK角膜瓣，角膜屈光手術(shù)后角膜膨隆的發(fā)生率相比板層刀制瓣減少[18]。這與飛秒激光制作角膜瓣的優(yōu)點有很大關(guān)系。飛秒激光制作的角膜瓣厚度一致性和精確度很高，剩余角膜基質(zhì)床厚度的精確度也明顯提高[19-20]，對高度近視患者而言，保留術(shù)后精確安全的角膜基質(zhì)床厚度有很大的好處。此外，飛秒激光制作的角膜瓣厚度通常小于板層刀制瓣的厚度[21]，可以為術(shù)后預(yù)留更多的角膜基質(zhì)，且角膜瓣與基質(zhì)床呈“地下井蓋”型嵌入式咬合，對術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性也有維持作用[22]。

本研究中fLASIK組，術(shù)前CCT為(534.9±23.9)μm，切削深度為(104.7±15.0)μm，角膜瓣厚度術(shù)前設(shè)定為100.0 μm，剩余角膜基質(zhì)床厚度預(yù)期為330.0 μm。這一數(shù)值遠在280.0 μm的安全線之上，是本研究未發(fā)現(xiàn)高度近視患者fLASIK術(shù)后角膜后表面高度發(fā)生變化的原因之一。本研究關(guān)注的重點是后表面中央?yún)^(qū)2 mm范圍的變化，尤其是角膜厚度最薄點的變化，然而術(shù)后角膜膨隆的變化最早出現(xiàn)的位點不一定是最薄點[23]。為了進一步明確不同切削深度對角膜后表面高度變化的影響，我們對二者進行線性相關(guān)分析，未發(fā)現(xiàn)它們之間有明顯的相關(guān)性。說明角膜基質(zhì)床厚度保留在安全線之上時控制切削比在合理范圍，切削深度與角膜后表面高度無關(guān)。國內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)二者有相關(guān)性，但與本研究的區(qū)別是他們使用板層刀制作角膜瓣，板層刀制瓣精度較差，可能會影響研究結(jié)果。為了更進一步確定二者的關(guān)系，可以研究一些超高度近視患者，但目前缺少這部分數(shù)據(jù)。在臨床實踐中，對于超高度近視如-12.00 D以上的近視，為了避免術(shù)后出現(xiàn)角膜膨隆及為了取得更佳的術(shù)后視覺質(zhì)量[24-25]，應(yīng)采用眼內(nèi)屈光手術(shù)。

本研究對高度近視患者兩種不同屈光手術(shù)后角膜后表面高度變化進行長達2 a的隨訪。本研究結(jié)果表明術(shù)后角膜后表面形態(tài)保持穩(wěn)定，在保留足夠的角膜基質(zhì)床厚度前提下，兩種手術(shù)矯正高度近視都是長期安全的。本研究的局限在于樣本量相對較少，研究的區(qū)域較局限，為了得到更全面詳實的結(jié)果，可以進行多中心研究并擴大后表面的數(shù)據(jù)采集范圍。