黃志堅(jiān) 陳曉 洪玲 曾苗

黃斑裂孔是常見(jiàn)的玻璃體視網(wǎng)膜疾病。它以黃斑區(qū)視網(wǎng)膜全層缺失為主要特征[1]。黃斑裂孔需行手術(shù)治療，目前主要手術(shù)方式是玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)+內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)剝除+氣體填充[2]，但對(duì)于大黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔及復(fù)發(fā)性黃斑裂孔，裂孔閉合率低[3-4]。Michalewska等[5]第一次報(bào)道采用ILM翻轉(zhuǎn)治療大黃斑裂孔，成功率達(dá)98%。Park等[6]采用ILM填塞治療黃斑裂孔，黃斑裂孔閉合率達(dá)100%。因此，我們觀察一組行PPV聯(lián)合ILM填塞或翻轉(zhuǎn)手術(shù)的特發(fā)性大黃斑裂孔患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性非隨機(jī)臨床研究。選取2017年5月至2018年3月于我院眼科治療的特發(fā)性大黃斑裂孔患者24例24眼納入研究。按照Duker等[7]的方法把黃斑裂孔的最小直徑>400 μm定義為大黃斑裂孔?；颊吣挲g58～72(65.75±7.99)歲，病程 1～24個(gè)月，平均7.1個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)確診為黃斑裂孔；(2)黃斑裂孔的最小直徑>400 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)混濁影響眼底檢查或治療者；(2)既往有眼外傷、眼部手術(shù)史或眼內(nèi)藥物注射治療史者；(3)屈光度>6.00 D，眼軸長(zhǎng)度>26 mm；(4)繼發(fā)性黃斑裂孔，如外傷、高度近視等所致；(5)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或其他不能耐受手術(shù)治療者。

依據(jù)就診時(shí)間先后順序施行不同手術(shù)方式，其中，2017年5月至11月收治的12例12眼為ILM填塞組，年齡(64.87±8.93)歲，男3例、女9例，右眼7例、左眼5例，黃斑裂孔直徑為(630.92±144.26)μm。2017年12月至2018年3月收治的12例12眼為ILM翻轉(zhuǎn)組，年齡(66.33±6.93)歲，其中男4例、女8例，右眼6例、左眼6例，黃斑裂孔直徑為(699.75±138.14)μm。入選患者均知情并簽署同意書(shū)。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 檢查項(xiàng)目所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。由同一位驗(yàn)光師采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行BCVA檢查，轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR)視力進(jìn)行記錄。眼底彩色照相檢查采用日本Topcon公司TRC-50DX儀進(jìn)行。OCT檢查采用Topcon公司三維OCT-2000儀進(jìn)行，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師按常規(guī)方法完成。OCT以黃斑為中心，掃描深度2 mm，掃描范圍6 mm×6 mm，圖像像素512×128。記錄患眼最小黃斑裂孔直徑。

1.3 手術(shù)方法所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部三通道25G PPV。手術(shù)均由同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。所有患者均聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)切除視軸區(qū)混濁的玻璃體，做人工玻璃體后脫離并切除。注入1 g·L-1吲哚菁綠0.2 mL輔助染色I(xiàn)LM。ILM填塞組使用眼內(nèi)鑷自裂孔邊緣約1個(gè)視盤直徑(DD)處ILM上掀起一小片瓣膜，向心性剝離范圍約1 DD，剝離至裂孔孔緣處并將其反折填塞到黃斑裂孔中，其后剝除至上下血管弓范圍內(nèi)的ILM。ILM翻轉(zhuǎn)組使用眼內(nèi)鑷自裂孔邊緣上方約1 DD處ILM上掀起一小片瓣膜，向心性剝離黃斑裂孔上方的ILM，剝離至裂孔孔緣處并將其反折覆蓋于黃斑裂孔。如果ILM染色不明顯，可重復(fù)染色并剝離。氣液交換，玻璃體填充消毒空氣。手術(shù)后保持俯臥位1周。

1.4 觀察項(xiàng)目術(shù)后隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)所有患眼行BCVA檢查；術(shù)后6個(gè)月行OCT檢查，觀察視網(wǎng)膜恢復(fù)情況。同時(shí)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 裂孔閉合情況術(shù)后6個(gè)月，ILM填塞組12眼黃斑裂孔均閉合(圖1)，閉合率100%；ILM翻轉(zhuǎn)組12眼中11眼黃斑裂孔閉合(圖2)，閉合率91.67%，兩組黃斑裂孔閉合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.00，P=0.32)。ILM翻轉(zhuǎn)組裂孔未閉合1眼，術(shù)后1個(gè)月采用游離ILM填塞裂孔后黃斑裂孔閉合。

圖1 ILM填塞組手術(shù)前后對(duì)比圖。A：術(shù)前彩色眼底圖，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可見(jiàn)類圓形裂孔；B：術(shù)前OCT像，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜全層缺損，裂孔直徑為575 μm；C：術(shù)后1個(gè)月彩色眼底圖，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素紊亂；D：術(shù)后1個(gè)月OCT像，黃斑裂孔消失，結(jié)構(gòu)紊亂；E：術(shù)后6個(gè)月彩色眼底圖，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素紊亂；F：術(shù)后6個(gè)月OCT像，黃斑裂孔消失，結(jié)構(gòu)紊亂較前好轉(zhuǎn)

圖2 ILM翻轉(zhuǎn)組手術(shù)前后對(duì)比圖。A：術(shù)前彩色眼底圖，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可見(jiàn)類圓形裂孔；B：術(shù)前OCT像，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜全層缺損，裂孔直徑為593 μm；C：術(shù)后1個(gè)月彩色眼底圖，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素紊亂；D：術(shù)后1個(gè)月OCT像，黃斑裂孔消失，結(jié)構(gòu)欠清，視網(wǎng)膜表面仍可見(jiàn)部分ILM；E：術(shù)后6個(gè)月彩色眼底圖，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素紊亂；F：術(shù)后6個(gè)月OCT像，黃斑裂孔消失，結(jié)構(gòu)較前好轉(zhuǎn)，外層結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)

2.2 BCVA術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，患眼 BCVA均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.42，P=0.00)。術(shù)后6個(gè)月，ILM填塞組、ILM翻轉(zhuǎn)組BCVA均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.22、3.97，均為P=0.00)；但術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間BCVA相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組BCVA比較

時(shí)間BCVA/logMARILM填塞組ILM翻轉(zhuǎn)組t值P值術(shù)前1.40±0.641.53±0.62-0.490.63術(shù)后1個(gè)月1.29±0.611.28±0.400.040.97術(shù)后3個(gè)月1.18±0.381.16±0.340.110.91術(shù)后6個(gè)月1.13±0.401.03±0.360.590.56

2.3 OCT情況術(shù)后6個(gè)月，ILM翻轉(zhuǎn)組有3眼(25.00%)可見(jiàn)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)，而ILM填塞組均未見(jiàn)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)恢復(fù)(圖1、圖2)。

2.4 并發(fā)癥術(shù)后ILM填塞組3眼(25.00%)、ILM翻轉(zhuǎn)組2眼(16.67%)前房可見(jiàn)絮狀或纖維素樣滲出等炎癥反應(yīng)，給予散瞳、糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼后，1周內(nèi)均明顯減輕。其余患眼隨訪期間均未見(jiàn)眼部或全身不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

本研究納入對(duì)象為特發(fā)性大黃斑裂孔患者，黃斑裂孔最小直徑均大于400 μm。大黃斑裂孔因裂孔直徑大，采取手術(shù)治療后裂孔不易閉合，若裂孔持續(xù)不閉合，可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。Park等[6]采用ILM填塞治療黃斑裂孔，黃斑裂孔閉合率達(dá)100%。ILM填塞裂孔的目的是讓ILM在裂孔中充當(dāng)“橋梁”，成為各種細(xì)胞成分增生的支架，促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，從而拉動(dòng)光感受器細(xì)胞向裂孔中心移位，有助于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的修復(fù)愈合，使裂孔處充滿增生的細(xì)胞而達(dá)到黃斑裂孔的解剖閉合[8-10]。另一方面，ILM填塞可以在黃斑裂孔中形成相對(duì)封閉的環(huán)境，通過(guò)Na+-K+-三磷酸腺苷酶將視網(wǎng)膜下液轉(zhuǎn)運(yùn)至裂孔外，使視網(wǎng)膜恢復(fù)貼附，從而促進(jìn)黃斑裂孔的閉合[11]。不足的是，填塞的ILM可能會(huì)阻止黃斑裂孔自然愈合，使黃斑裂孔成為瘢痕愈合，而ILM翻轉(zhuǎn)只是把ILM覆蓋于黃斑裂孔上，阻止玻璃體液流入裂孔，讓裂孔保持干燥，使裂孔自然愈合，更有利于黃斑恢復(fù)原有的形態(tài)。

ILM填塞組中若預(yù)留較多ILM，可用玻璃體切割頭對(duì)ILM進(jìn)行修剪，此時(shí)調(diào)低負(fù)壓，避免ILM被玻璃體切割頭吸出?？稍诠饫w輔助下用玻璃體切割頭將裂孔周圍ILM反折填塞到裂孔中，因鑷子齒易帶走ILM，故勿用鑷子填塞。氣液交換時(shí)應(yīng)用光纖頭輕輕壓住填塞的ILM，笛針不對(duì)裂孔進(jìn)行氣液交換，以免填塞的ILM被吸出；轉(zhuǎn)動(dòng)眼球使視盤處于最低位，在視盤表面進(jìn)行氣液交換；氣液交換時(shí)進(jìn)出器械一定要緩慢，維持眼壓，以免填塞ILM被沖走。ILM翻轉(zhuǎn)組采用眼內(nèi)鑷自裂孔邊緣上方向心性剝離裂孔上方的ILM，剝離至孔緣處并將其反折覆蓋于黃斑裂孔，目的是上方剝離ILM受重力的影響，更容易向下覆蓋，氣液交換時(shí)在黃斑裂孔下方緩慢吸出液體，使ILM更容易緊密覆蓋于黃斑裂孔處。這種手術(shù)方法相對(duì)于Michalewska等[12]報(bào)道的采用顳側(cè)剝離ILM、向鼻側(cè)覆蓋以保留乳斑束ILM的操作更簡(jiǎn)單易行。

術(shù)后6個(gè)月，ILM填塞組12眼中黃斑裂孔全部閉合，ILM翻轉(zhuǎn)組12眼中有11眼黃斑裂孔閉合。ILM翻轉(zhuǎn)組中1眼黃斑裂孔未閉合者可能是由于患者術(shù)后未嚴(yán)格執(zhí)行俯臥位，向下翻轉(zhuǎn)覆蓋于黃斑裂孔處的ILM移動(dòng)位置所致，再次手術(shù)剝除游離的ILM填塞于黃斑裂孔，最終黃斑裂孔閉合。我們認(rèn)為，ILM折疊填塞固定于黃斑裂孔中，比ILM覆蓋于黃斑裂孔表面更為穩(wěn)定。

術(shù)后6個(gè)月，兩組BCVA均較術(shù)前提高(均為P=0.00)。與Park等[6]的研究結(jié)果相比，本研究BCVA提高幅度較小，可能與文獻(xiàn)報(bào)道的患者術(shù)前BCVA更好、病程更短有關(guān)。ILM翻轉(zhuǎn)組術(shù)后6個(gè)月BCVA為(1.03±0.36)logMAR，ILM填塞組為(1.13±0.40)logMAR，二者雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(可能與入選眼數(shù)較少有關(guān))，但I(xiàn)LM翻轉(zhuǎn)組BCVA相對(duì)更好，可能原因?yàn)镮LM翻轉(zhuǎn)組更有利于黃斑裂孔自然愈合，更有利于患者恢復(fù)視功能。本研究中ILM翻轉(zhuǎn)組有3眼(25.00%)可見(jiàn)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)，而ILM填塞組均未見(jiàn)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)恢復(fù)，也可解釋ILM翻轉(zhuǎn)組BCVA提高略好于ILM填塞組。

本研究結(jié)果表明，玻璃體切割聯(lián)合ILM填塞或ILM翻轉(zhuǎn)治療特發(fā)性大黃斑裂孔，黃斑裂孔閉合率高，均可穩(wěn)定改善BCVA。ILM翻轉(zhuǎn)組術(shù)后BCVA提高略優(yōu)于ILM填塞組，但I(xiàn)LM翻轉(zhuǎn)組黃斑裂孔閉合率略低于ILM填塞組。本研究不足之處是入選眼數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，患者BCVA的提高也可能是聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)所致。尚需大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果加以驗(yàn)證。