彭紅娟 方林彬 鄭彪

視盤水腫(optic disc edema，ODE)是眼科最常見(jiàn)的體征之一，也是診斷嚴(yán)重?fù)p害人類視功能的視神經(jīng)病變和某些全身性疾病的主要依據(jù)。臨床上，很多危及生命安全的疾病，如顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤患者，因訴輕度視力下降首診于眼科，眼底檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)ODE，但部分患者并沒(méi)有頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。因此，及時(shí)診斷、治療ODE并加強(qiáng)隨訪，對(duì)維持或改善視功能，甚至挽救患者生命均有重要價(jià)值。ODE可分為早期ODE(early stage ODE，ESODE)、中期進(jìn)展ODE和晚期萎縮ODE。ESODE患者的診斷對(duì)防止視功能不可逆性損傷和降低引起視盤水腫的危重疾病的死亡率具有重要意義。在實(shí)際工作中，中期進(jìn)展ODE、晚期萎縮ODE容易確診，但即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師用傳統(tǒng)方法也難以準(zhǔn)確區(qū)分ESODE、正常視盤、假性視盤水腫等疾病，誤診率和漏診率極高，ESODE的早期診斷已成為眼科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)和研究難點(diǎn)。頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral domain-optical coherence tomography，SD-OCT)可進(jìn)行視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(circumpapillary retinal nerve fiber layer thickness，cpRNFLT)和視盤周圍視網(wǎng)膜總厚度(circumpapillary total retinal thickness，cpTRT)的定量評(píng)估。cpRNFLT已被廣泛用于評(píng)估視神經(jīng)疾病，ESODE患者cpRNFLT的變化已有部分報(bào)道[1-2]，但cpTRT在ESODE診斷中的作用研究尚少。本研究我們使用SD-OCT測(cè)量cpTRT，以評(píng)估其在ESODE患者中的診斷效力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2018年6月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科診斷為ESODE的患者50例50眼為ESODE組，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)視盤鼻側(cè)邊緣明顯模糊，神經(jīng)纖維束的放射排列破壞，但顳側(cè)視盤邊界仍正常，眼底鏡下可見(jiàn)視盤周圍視網(wǎng)膜輕微的淺灰色C形光暈形成；(2)鼻側(cè)視盤明顯隆起，顳側(cè)視盤邊緣模糊，視盤周圍視網(wǎng)膜光暈更加明顯，整個(gè)視盤周圍都有明顯淺灰色光暈，但無(wú)明顯的視盤周圍血管的出血及迂曲等改變。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：假性視盤水腫，視盤玻璃膜疣，高度遠(yuǎn)視，傾斜椎間盤，合并任何其他視網(wǎng)膜疾病者。ESODE由我科兩位主任醫(yī)師依據(jù)Frisén Scale標(biāo)準(zhǔn)用直接眼底鏡診斷[3]。當(dāng)兩位醫(yī)師診斷不一致時(shí)，病例不予采用，當(dāng)醫(yī)師的診斷結(jié)果與眼底照相、SD-OCT 掃描的視盤形態(tài)、FFA檢查視盤滲漏情況不一致時(shí)，也不納入研究；雙眼ESODE的患者，隨機(jī)選取一眼為研究眼。同時(shí)選取年齡、性別相匹配的無(wú)內(nèi)眼疾病的慢性淚囊炎、共同性斜視、結(jié)膜炎且視力正常、屈光間質(zhì)透明的患者101例101眼作為對(duì)照組。所有入選對(duì)象均無(wú)任何眼部注藥史、激光史或手術(shù)史。研究對(duì)象均行視力、裂隙燈、眼底及SD-OCT掃描。

1.2 SD-OCT檢查SD-OCT檢查均由我科受過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)技師操作，所有研究對(duì)象均在暗室中小瞳孔直徑下檢查，應(yīng)用Topcon3D 1000 OCT ver2.4進(jìn)行檢測(cè)，掃描速度為每秒18 000次A掃描；掃描深度為2.0 mm；其中光源波長(zhǎng)為840 nm；軸向分辨率為6 μm，橫向分辨率為20 μm；囑患者注視鏡頭內(nèi)的綠色內(nèi)注視點(diǎn)。掃描方式：選擇3D disk(128 lineraster with 512 A-scans each，within 6 mm×6 mm)掃描方式。以計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)算的視盤中心為圓心，從視盤顳側(cè)緣開(kāi)始掃描一圈(右眼順時(shí)針，左眼逆時(shí)針)，得到一圈直徑3.4 mm的視盤周圍視網(wǎng)膜斷面圖(圖1)。為檢查參數(shù)的可重復(fù)性，患者1 h后再次檢查。SD-OCT-1000軟件系統(tǒng)(basic analysis)根據(jù)掃描結(jié)果自動(dòng)測(cè)算上方象限、下方象限、顳側(cè)象限、鼻側(cè)象限和平均的cpTRT(圖2)。只有成像清晰，成像質(zhì)量大于45，且沒(méi)有偏離視盤中心的圖像才被采用。

圖1 視盤周圍厚度參數(shù)計(jì)算范圍圖

圖2 SD-OCT示cpTRT。最上面白線和最下面白線之間的距離為cpTRT

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。性別差異用卡方檢驗(yàn)。兩組年齡、cpTRT的差異用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，由于cpTRT參數(shù)由OCT軟件自動(dòng)提供，因此僅通過(guò)估計(jì)相應(yīng)的組內(nèi)相關(guān)性(intraclass correlation coefficient，ICC)來(lái)評(píng)估內(nèi)部可重復(fù)性(短期再現(xiàn)性)。并通過(guò)MedCalc軟件的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)的曲線下面積(area under the curve，AUC)和約登指數(shù)評(píng)估cpTRT診斷ESODE的能力。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比所有患者均為中國(guó)漢族人。對(duì)照組101例，年齡14～65(43.5±10.5)歲，男41例、女60例；ESODE組50例，年齡15～64(42.8±9.5)歲，男20例、女30例。兩組之間年齡和性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。ESODE組50例患者的原發(fā)病分別為腦腫瘤10例，非動(dòng)脈前部缺血性視神經(jīng)病變8例，視盤炎32例。

2.2 兩組患者視盤形態(tài)對(duì)照組：眼底照相見(jiàn)視盤邊界清晰，無(wú)充血，色淡紅，視杯清晰可見(jiàn)，杯/盤比0.1～0.5(圖3A)；SD-OCT視盤掃描見(jiàn)視盤無(wú)隆起，視杯凹陷(圖4A)；眼底FFA見(jiàn)視盤邊界清晰，無(wú)熒光滲漏，晚期視盤邊界清晰可見(jiàn)(圖5A)。ESODE組：眼底照相見(jiàn)視盤充血，邊界不清，視杯消失，但無(wú)視盤血管出血、迂曲(圖3B)；SD-OCT視盤掃描見(jiàn)視盤隆起于檢查平面(圖4B)；眼底FFA見(jiàn)視盤熒光素滲漏，可超出視盤邊界，晚期可出現(xiàn)整個(gè)視盤及周圍組織強(qiáng)熒光(圖5B)。

圖3 兩組眼底照相所示視盤。A：對(duì)照組；B：ESODE組

圖4 兩組SD-OCT所示視盤。A：對(duì)照組；B：ESODE組

圖5 兩組FFA所示視盤。A：對(duì)照組；B：ESODE組

2.3 兩組患者cpTRT結(jié)果對(duì)照組和ESODE組中cpTRT的ICC為0.888～0.986(見(jiàn)表1)。ESODE組的平均和各象限cpTRT均較對(duì)照組明顯增厚(均為P<0.001；見(jiàn)表2)。cpTRT在診斷ESODE時(shí)的AUC值為0.848～0.961；約登指數(shù)為0.636～0.847；在最佳切點(diǎn)的靈敏度為67.31%～96.15%，特異度為82.18%～98.02%(見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者SD-OCT 測(cè)量的cpTRT的ICC

部位對(duì)照組ESODE組上方象限0.930(0.837～0.965)0.937(0.847～0.974)下方象限0.931(0.823～0.962)0.921(0.813～0.958)鼻側(cè)象限0.890(0.780～0.944)0.888(0.740～0.954)顳側(cè)象限0.905(0.778～0.958)0.902(0.771～0.960)平均0.986(0.942～0.992)0.976(0.940～0.990)

表2 兩組患者SD-OCT 測(cè)量的cpTRT值

部位cpTRT/μmESODE組對(duì)照組P值上方象限410.96±56.49317.43±24.81<0.001下方象限398.13±40.13312.11±23.69<0.001鼻側(cè)象限309.35±48.99254.99±32.61<0.001顳側(cè)象限318.44±40.12270.73±43.61<0.001平均359.22±43.32288.81±24.46<0.001

表3 cpTRT在診斷ESODE的效能中的各參數(shù)值

部位AUC(95%CI)約登指數(shù)最佳切點(diǎn)/μm靈敏度/%特異度/%上方象限0.961(0.917～0.986)0.84735886.5498.02下方象限0.956(0.911～0.983)0.78333396.1582.18鼻側(cè)象限0.857(0.791～0.908)0.63628867.3196.04顳側(cè)象限0.848(0.781～0.987)0.67029776.9290.10平均0.952(0.905～0.980)0.80732582.6998.02

3 討論

目前對(duì)ESODE的研究主要集中在SD-OCT檢測(cè)的cpRNFLT上，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SD-OCT 測(cè)量cpRNFLT時(shí)，高達(dá)46.7%的患者掃描圖像出現(xiàn)失真[4]，使用cpRNFLT診斷青光眼時(shí)，假陽(yáng)性率達(dá)18%～39%[5]。由此可見(jiàn)，用cpRNFLT診斷ESODE存在明顯的不足。與cpRNFLT不同，cpTRT不僅包含有cpRNFLT，還包括cpRNFLT以外的其他層面(如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、視網(wǎng)膜感覺(jué)神經(jīng)層下空間、視網(wǎng)膜色素上皮層等)的厚度。另一方面，與cpRNFLT相比，SD-OCT 檢測(cè)cpTRT數(shù)值更準(zhǔn)確[6]。Skau等[7]發(fā)現(xiàn)，用SD-OCT測(cè)量的cpTRT增厚與初診患者顱內(nèi)高壓呈正相關(guān)關(guān)系。Simavli等[8]發(fā)現(xiàn)，cpTRT對(duì)所有青光眼和早期青光眼患者都有極好的診斷性能。cpTRT測(cè)量的可重復(fù)性較cpRNFLT更好，且更容易檢查[9]。這些研究提示，進(jìn)一步對(duì)ESODE的cpTRT進(jìn)行研究將具有重要的臨床價(jià)值。

在研究參數(shù)的診斷效能時(shí)，首先要研究的是參數(shù)的可重復(fù)性、在對(duì)照組及疾病組間的差異是否有臨床意義，只有重復(fù)性高和與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)才能進(jìn)行診斷方面的研究。在可重復(fù)性研究中，最常用的參考指標(biāo)是ICC，ICC>0.8表示可重復(fù)性強(qiáng)，但臨床應(yīng)用要求ICC>0.9[10]。在本研究中，對(duì)照組和ESODE組上方、下方、顳側(cè)象限和平均cpTRT的ICC均大于0.9，可重復(fù)性均較強(qiáng)，其原因可能為SD-OCT比較容易顯示視網(wǎng)膜色素上皮層-Bruch膜復(fù)合體，較少受視網(wǎng)膜厚度和眼前微小運(yùn)動(dòng)的影響。本研究結(jié)果顯示，ESODE組平均和各象限cpTRT均明顯厚于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)?？梢?jiàn)，cpTRT在ESODE中的診斷效能值得進(jìn)一步研究。

ROC是國(guó)際公認(rèn)用于區(qū)分健康者和患病者的統(tǒng)計(jì)方法，ROC的AUC反映參數(shù)的診斷效力。AUC越接近1.0，診斷效能越好。0.8～0.9的AUC表示良好的診斷準(zhǔn)確性，AUC>0.9表示診斷準(zhǔn)確性極高[11]。本研究結(jié)果表明，上方、下方象限和平均cpTRT對(duì)于ESODE的診斷具有極高的準(zhǔn)確性，鼻側(cè)和顳側(cè)象限cpTRT具有良好的診斷準(zhǔn)確性。實(shí)際上，ODE的發(fā)生不僅與組成神經(jīng)纖維層的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突腫脹有關(guān)(增加cpRNFLT)，還與視盤周圍視網(wǎng)膜感覺(jué)神經(jīng)層與色素上皮層之間液體潴留有關(guān)[12-13](并不增加cpRNFLT)。所以cpTRT更能反映ESODE的病理改變，這也解釋了其診斷效能達(dá)到良好以上的原因。為什么在各象限中診斷效能會(huì)有差異還不清楚，考慮可能與視盤水腫通常逐步發(fā)生，從下方象限開(kāi)始，然后延伸到上方、鼻側(cè)和顳側(cè)象限有關(guān)。

雖然AUC可以測(cè)量診斷參數(shù)的整體準(zhǔn)確性，但AUC較為抽象，且診斷所需的最佳切點(diǎn)也不能直觀給出[14]，臨床醫(yī)師不能從AUC得出在哪個(gè)點(diǎn)診斷疾病的靈敏度和特異度最高，診斷最準(zhǔn)確。相比之下，約登指數(shù)不僅為診斷參數(shù)提供了即用型最佳切點(diǎn)，而且還總結(jié)了序數(shù)終點(diǎn)的區(qū)分準(zhǔn)確性，更加適用于臨床研究[14-15]。所以本研究中我們還使用約登指數(shù)來(lái)評(píng)估cpTRT診斷ESODE的效能。該指數(shù)介于0和1之間，其值越接近1表示該點(diǎn)的診斷有效性越高，在0.55、0.65、0.75和0.85的值分別表示該診斷的準(zhǔn)確性處于可接受的、良好的、非常好的和優(yōu)秀的水平[16]。本研究結(jié)果顯示，平均和上方、下方象限cpTRT的切點(diǎn)具非常好的診斷準(zhǔn)確性，靈敏度和高特異度均較高；鼻側(cè)和顳側(cè)象限僅有可接受的準(zhǔn)確性。由于靈敏度和特異度均大于0.8才符合臨床應(yīng)用，因此我們認(rèn)為，在診斷ESODE方面，平均和上方、下方象限cpTRT具有準(zhǔn)確的診斷效能。cpTRT診斷ESODE的最佳切點(diǎn)平均和上方、下方象限分別為325 μm、358 μm和333 μm，具有非常高度的靈敏度和特異度來(lái)區(qū)分ESODE患者與正常人群。所以，當(dāng)患者的平均cpTRT≥325 μm時(shí)我們可以考慮ESODE；盡管患者平均cpTRT可能并沒(méi)有明顯增厚，但上方象限或者下方象限增厚，且大于我們研究的最佳切點(diǎn)，也可為臨床上診斷ESODE提供依據(jù)。

總之，我們的研究發(fā)現(xiàn)，SD-OCT測(cè)得的cpTRT在最佳切點(diǎn)診斷ESODE的靈敏度和特異度均較好，是臨床診斷ESODE的敏感指標(biāo)，值得臨床應(yīng)用和進(jìn)一步研究。