戴敏 鄭志坤 李亞娣 胡竹林

惡性青光眼是一種難治性青光眼，又稱(chēng)為睫狀環(huán)阻滯性青光眼或者房水迷流綜合征[1]。大部分為繼發(fā)性的，通常發(fā)生于閉角型青光眼激光或手術(shù)治療后，也可見(jiàn)于其他手術(shù)，如白內(nèi)障(植入或未植入人工晶狀體)術(shù)后、激光虹膜或后囊切開(kāi)術(shù)后等。原發(fā)性惡性青光眼患者通常個(gè)體解剖因素為主導(dǎo)因素，手術(shù)為次要因素，而且有雙眼發(fā)病的傾向[2]。目前，惡性青光眼的手術(shù)治療仍然在不斷的摸索中。白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶狀體植入+后囊切開(kāi)+前部玻璃體切割術(shù)是治療惡性青光眼常用的手術(shù)方式[3]，但仍有部分患者眼壓控制不理想，甚至惡性青光眼再次復(fù)發(fā)。近年來(lái)，我們采用虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)治療惡性青光眼或有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者，根據(jù)患者不同的病情，聯(lián)合相應(yīng)的手術(shù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年5月至2018年4月惡性青光眼或有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼行虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)88例(92眼)患者資料。惡性青光眼患者23例(23眼)，其中繼發(fā)于青光眼聯(lián)合/不聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后患者15例，繼發(fā)于其他內(nèi)眼手術(shù)后患者8例；年齡37～78(54.22±9.99)歲，男5例，女18例。術(shù)前患眼藥物控制下眼壓16～60(34.27±12.95)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；眼軸長(zhǎng)度21.08～23.67(21.76±3.28)mm；患者術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為光感/30 cm～0.60。有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者65例(69眼)，其中，原發(fā)性急性閉角型青光眼患者36例(36眼)，原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者29例(33眼)；年齡25～88(59.90±11.52)歲，男22例(24眼)，女43例(45眼)；術(shù)前患眼藥物控制下眼壓10.00～41.30(20.50±7.41)mmHg；眼軸長(zhǎng)度20.01～23.47(21.36±5.40)mm；患者術(shù)前BCVA為手動(dòng)/20 cm～0.80。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的青光眼醫(yī)師完成。全身病情允許的情況下，藥物控制下眼壓超過(guò)30 mmHg的患者術(shù)前30 min給予200 g·L-1甘露醇注射液(5～7 mL·kg-1體質(zhì)量)快速靜脈滴注。(1)有晶狀體眼患者基本的術(shù)式為白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶狀體植入+虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)，必要時(shí)行抗青光眼手術(shù)；(2)人工晶狀體眼患者行虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合睫狀體平坦部放液及前房成形和(或)抗青光眼手術(shù)。虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，角膜緣1點(diǎn)鐘位放置前房灌注，玻切頭于角膜5點(diǎn)～6點(diǎn)鐘位行虹膜周邊切除術(shù)，上方11點(diǎn)鐘位角膜緣后3.0～3.5 mm睫狀體平坦部穿刺入玻璃體內(nèi)，充分切除虹膜周邊切口對(duì)應(yīng)部位的晶狀體囊膜、懸韌帶及中周部前部玻璃體，徹底溝通前房與玻璃體內(nèi)，平衡鹽溶液沖洗并建立前房，見(jiàn)圖1。所有患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素及激素滴眼液滴眼，每天各4次。應(yīng)用典必殊眼膏涂眼，每晚1次。復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每天1～4次，炎癥反應(yīng)重時(shí)，加用阿托品眼用凝膠散瞳，每天1～2次，必要時(shí)全身加用激素治療。

圖1 虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)手術(shù)過(guò)程。A：玻切頭于角膜5點(diǎn)～6點(diǎn)鐘位行虹膜周邊切除術(shù)；B：上方11點(diǎn)鐘位角膜緣后3.0～3.5 mm睫狀體平坦部穿刺入玻璃體內(nèi)；C：充分切除虹膜周邊切除對(duì)應(yīng)部位的晶狀體囊膜、懸韌帶及中周部前部玻璃體；D：切除部分前部玻璃體；E：注入平衡鹽溶液建立前房

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)惡性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)眼手術(shù)后眼壓升高，前房變淺或消失，晶狀體或人工晶狀體明顯向前移位，全身使用高滲劑僅暫時(shí)緩解癥狀，局部滴用睫狀肌麻痹劑可起到一定效果；(2)原發(fā)性急性閉角型青光眼患者術(shù)前眼壓難以控制，局部滴用縮瞳劑后癥狀加重，眼壓更高。有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉角型青光眼(尤其是眼軸≤21.5 mm)行白內(nèi)障摘出+人工晶狀體植入聯(lián)合/不聯(lián)合小梁切除術(shù)的患者，術(shù)中行晶狀體摘除后，發(fā)現(xiàn)后房壓力高，前房形成不良；(2)對(duì)側(cè)眼曾發(fā)生過(guò)惡性青光眼。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)前及術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)的眼壓、BCVA，以及手術(shù)前后中央、周邊前房深度及房角的變化情況。前房深度由超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢測(cè)。隨訪(fǎng)觀察 6～56(25.7±13.5)個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，小數(shù)視力表測(cè)量BCVA，再轉(zhuǎn)化為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(logarithm of minimum angle of resolution，logMAR)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用兩樣本t檢驗(yàn)比較患者手術(shù)前后BCVA(logMAR)、眼壓、中央前房深度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 眼壓惡性青光眼患者術(shù)前藥物控制下眼壓(34.27±12.95)mmHg，術(shù)后第7天及末次隨訪(fǎng)眼壓分別為(12.94±3.12)mmHg、(13.17±4.54)mmHg，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.68、7.37，均為P<0.01)。有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)前患眼藥物控制下眼壓(20.50±7.41)mmHg，術(shù)后第7天及末次隨訪(fǎng)眼壓分別為(13.92±4.39)mmHg、(15.25±4.54)mmHg，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.33、5.79，均為P<0.01)。

2.2 視力惡性青光眼患者手術(shù)前后BCVA分布見(jiàn)表1，術(shù)前、術(shù)后第7天及末次隨訪(fǎng)BCVA分別為(1.13±0.71)logMAR、(0.81±0.69)logMAR及(0.61±0.55)logMAR，患者術(shù)后第7天BCVA與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.21，P>0.05)；末次隨訪(fǎng)BCVA較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.17，P<0.05)。有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者手術(shù)前后BCVA分布見(jiàn)表2，術(shù)前、術(shù)后第7天及末次隨訪(fǎng)BCVA分別為(1.16±0.88)logMAR、(0.99±0.78)logMAR及(0.85±0.78)logMAR，與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.91、1.67，均為P>0.05)。

表1 惡性青光眼患者手術(shù)前后BCVA分布(眼/%)

BCVA術(shù)前術(shù)后第7天末次隨訪(fǎng)<0.0511(47.83%)4(17.39%)3(13.04%)0.05～0.304(17.39%)6(26.09%)5(21.74%)>0.308(34.78%)13(56.52%)15(65.22%)合計(jì)232323

表2 有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者手術(shù)前后BCVA分布(眼/%)

BCVA術(shù)前術(shù)后第7天末次隨訪(fǎng)<0.0516(23.19%) 5(7.25%) 4(5.80%)0.05～0.3013(18.84%)12(17.39%)15(21.74%)>0.3040(57.97%)52(75.36%)50(72.46%)合計(jì)696969

2.3 前房深度所有患者術(shù)眼術(shù)前中央前房深度為(1.67±0.33)mm，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查UBM，中央前房深度為(3.35±0.35)mm，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.59，P<0.01)?；颊咝g(shù)前周邊前房深度均<1/2 CT，術(shù)后所有患者周邊前房深度不同程度加深，其中89眼周邊前房深度≥1 CT。見(jiàn)圖2。

2.4 前房角術(shù)前72眼房角關(guān)閉范圍>180°，20眼房角關(guān)閉范圍≤180°。術(shù)后房角關(guān)閉所在象限可見(jiàn)不同程度的開(kāi)放，周邊虹膜粘連范圍縮小，術(shù)后房角完全開(kāi)放38眼。

圖2 典型患者白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶狀體植入+虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)前后對(duì)比?；颊撸?，54歲，抗青光眼術(shù)后發(fā)生惡性青光眼，術(shù)前BCVA 0.10，眼壓26 mmHg，術(shù)后BCVA 0.40，眼壓12 mmHg。A：患者瞳孔向上方移位；B：患者前房淺；C：患者術(shù)后眼前節(jié)照片，瞳孔類(lèi)圓形，虹膜周邊前后節(jié)溝通孔通暢；D：患者前房加深

2.5 并發(fā)癥術(shù)后4眼發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離，5眼發(fā)生輕度角膜水腫，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常；術(shù)后有7眼出現(xiàn)前房滲出，其中5眼經(jīng)對(duì)癥處理后吸收，2眼前后節(jié)溝通孔膜閉，前房變淺，眼壓再次升高。在加強(qiáng)抗炎對(duì)癥處理后，行Nd：YAG激光囊膜切開(kāi)滲出膜后恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪(fǎng)中，3眼眼壓控制不佳，加用3種降眼壓藥物后，眼壓仍然控制不佳，再次手術(shù)降眼壓，其中2眼術(shù)后BCVA較術(shù)前下降，1眼與術(shù)前無(wú)明顯差異。術(shù)后全部患者均未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

惡性青光眼發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前多認(rèn)為睫狀體、人工晶狀體或晶狀體和玻璃體前界膜之間解剖位置的異常導(dǎo)致房水迷流入玻璃體，從而引起惡性青光眼的發(fā)生[4]。惡性青光眼藥物治療起效慢，成功率低(5 d內(nèi)約50%起作用)，且停藥后幾乎100%復(fù)發(fā)[5]。激光治療常用的是激光周邊虹膜切除術(shù)、晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)聯(lián)合玻璃體前界膜切開(kāi)術(shù)等，成功率約50%，并且復(fù)發(fā)率較高[6]。有研究認(rèn)為[7]，藥物治療惡性青光眼只是一種臨時(shí)的治療策略，并不能解決根本問(wèn)題，因此應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

目前，惡性青光眼手術(shù)方式仍在不斷創(chuàng)新和改良[7-8]。無(wú)論采用何種手術(shù)方式，其目的都是為了打破玻璃體與睫狀體之間的病理關(guān)系，恢復(fù)正常的房水循環(huán)[9]。最常見(jiàn)的手術(shù)方式是晶狀體摘出聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)[3，10-11]，多數(shù)情況下可以解除睫狀環(huán)阻滯。但是，由新英等[12]報(bào)道，12例惡性青光眼病例中，10例經(jīng)白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后(其中5例聯(lián)合激光囊膜及玻璃體前界膜切開(kāi)術(shù))取得了很好的治療效果，還有2例在手術(shù)及激光治療后復(fù)發(fā)，行改良的前部玻璃體切割術(shù)后恢復(fù)良好。對(duì)于植入人工晶狀體的患者，雖然采用手術(shù)或激光切開(kāi)了后囊膜及玻璃體前界膜，仍然可能因?yàn)槿斯ぞ铙w與后囊膜緊密相貼阻塞后囊孔引起前后節(jié)不通，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，我們選擇虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)治療惡性青光眼及有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者。

虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)在5點(diǎn)～6點(diǎn)鐘位行周邊虹膜切除，沿人工晶狀體邊緣行周邊晶狀體囊膜及玻璃體前界膜切開(kāi)，并充分切除對(duì)應(yīng)的前部玻璃體，避免前后節(jié)溝通孔阻塞，從而防止惡性青光眼復(fù)發(fā)。在本研究中患者包括惡性青光眼患者和有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者。我們進(jìn)行了虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)聯(lián)合針對(duì)不同患者需要的其他手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀察中，患者術(shù)后中央前房深度明顯加深，眼壓控制良好。至末次隨訪(fǎng)，所有惡性青光眼患者均未復(fù)發(fā)。大部分惡性青光眼患者病情穩(wěn)定后，BCVA較術(shù)前明顯提高。而有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者，由于白內(nèi)障程度及青光眼病情嚴(yán)重程度不同，總體術(shù)后BCVA與術(shù)前相比，無(wú)明顯差異。

在本研究中，4眼術(shù)后早期發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離，考慮是由于患者術(shù)前眼壓控制不良(>30 mmHg)，術(shù)后眼壓驟降引起。而術(shù)后早期出現(xiàn)前房滲出的7眼，同樣也存在術(shù)前眼壓控制不良的問(wèn)題，并且5眼為急性發(fā)作期的患者，說(shuō)明術(shù)前眼壓及炎癥反應(yīng)的良好控制對(duì)于術(shù)后眼部病情的良好控制是非常重要的。我們總結(jié)了虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)的注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前加強(qiáng)抗炎，必要時(shí)脫水、10 g·L-1阿托品散瞳和降眼壓，盡量避免術(shù)后眼壓驟降，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)；(2)術(shù)中盡量避免不必要的操作及對(duì)虹膜的過(guò)度干擾，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，這要求術(shù)者具有嫻熟的手術(shù)技術(shù)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；(3)術(shù)中做橫橢圓形前后節(jié)溝通孔，應(yīng)盡量靠近周邊部(注意避免傷及睫狀突)，避免術(shù)后出現(xiàn)視物重影。同時(shí)溝通孔要做得相對(duì)大，才能夠避免術(shù)后炎癥粘連等原因造成溝通孔閉鎖；(4)術(shù)中需注意避免人工晶狀體襻的頂端位于前后節(jié)溝通孔處而出現(xiàn)人工晶狀體偏位甚至脫位；(5)采用低負(fù)壓高速玻璃體切割，盡量避免玻璃體牽拉引起裂孔、視網(wǎng)膜脫離等相關(guān)并發(fā)癥；(6)溝通孔對(duì)應(yīng)的前部玻璃體要充分切除，避免玻璃體阻塞溝通孔而導(dǎo)致手術(shù)失敗；(7)術(shù)后加強(qiáng)抗炎治療，必要時(shí)口服或靜脈滴注激素。當(dāng)前房出現(xiàn)滲出膜，還需加強(qiáng)術(shù)眼熱敷和散瞳，必要時(shí)行激光治療，避免前后節(jié)溝通孔膜閉或閉鎖而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，對(duì)于惡性青光眼及有惡性青光眼傾向的原發(fā)性閉角型青光眼患者，虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)能夠有效加深前房、良好控制眼壓，療效確切，是一種安全有效的手術(shù)方式。尤其對(duì)于人工晶狀體眼患者而言，與目前常用的后囊膜切開(kāi)聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)相比，由于溝通孔前后沒(méi)有阻礙，虹膜周邊前后節(jié)溝通術(shù)能更好地建立前房與玻璃體溝通的通道。然而，由于手術(shù)需要一定的技巧，需要反復(fù)練習(xí)、積累經(jīng)驗(yàn)，才能將該術(shù)式更好地推廣應(yīng)用于臨床。