李迎軍，馬各富，艾江華，李瀅超

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院石林天奇醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 652200

腸桿菌科細(xì)菌為革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界中。臨床送檢標(biāo)本分離的病原菌中，腸桿菌科細(xì)菌占很大比例，是醫(yī)院主要的致病菌[1]，可引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹腔、血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)或部位的感染[2]。近年來，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，抗菌藥物的合理應(yīng)用仍是控制細(xì)菌感染性疾病的重要手段，持續(xù)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)是醫(yī)院必須重視的問題[3-4]。因此，本研究對(duì)本院近3年來分離、檢出的腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行回顧性分析,以便更好地了解本院腸桿菌科細(xì)菌的分布及耐藥性，為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2016年1月1日至2019年1月1日本院臨床各類標(biāo)本中分離出的2 440株腸桿菌科細(xì)菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2儀器與方法 標(biāo)本接種、培養(yǎng)、分離、鑒定均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作，菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)采用山東鑫科B50全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀及配套的隨機(jī)體外診斷復(fù)合板試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。并用紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer法)對(duì)某些抗菌藥物進(jìn)行補(bǔ)充測(cè)定。藥敏試驗(yàn)的判斷和結(jié)果解釋依據(jù)藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2017版文件]進(jìn)行耐藥性分析。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) 腸桿菌科細(xì)菌滿足以下任意一項(xiàng)條件即可判斷該菌為耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)：(1)對(duì)任意一種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，亞胺培南、美羅培南或多立培南的最低抑菌濃度(MIC)≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2 mg/L(天然對(duì)亞胺培南非敏感的細(xì)菌，如摩根摩根菌、變形桿菌屬、普羅威登菌屬，需參考除亞胺培南外的其他碳青霉烯類抗菌藥物的MIC)；(2)產(chǎn)碳青霉烯酶。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1臨床分布 2016年1月1日至2019年1月1日共收集臨床病原菌4 217株，其中革蘭陰性菌3 236株。革蘭陰性菌其中分離腸桿菌科細(xì)菌2 440株。革蘭陰性菌占全部檢出細(xì)菌的76.7%，檢出的腸桿菌科細(xì)菌占革蘭陰性菌的75.4%，檢出的腸桿菌科細(xì)菌占全部細(xì)菌的57.9%。

2.1.1標(biāo)本分布 分離的腸桿菌科細(xì)菌的標(biāo)本構(gòu)成以痰液(35.1%)為主，其次為尿液(27.2%)、分泌物(12.6%)、膿液(11.6%)、血液(9.6%)、肺泡灌洗液(2.2%)、膽汁(0.9%)、其他(0.8%)。

2.1.2科室分布 分離的腸桿菌科細(xì)菌在科室分布上，呼吸內(nèi)科占22.0%(537株)、普外泌尿科占19.4%(473株)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科占14.9%(363株)、消化內(nèi)科占9.7%(236株)、內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)科占7.6%(186株)、骨科神經(jīng)外科占6.8%(167株)、綜合科占5.9%(145株)、兒科占5.1%(125株)、門診占4.3%(105株)、心內(nèi)科占3.3%(80株)、婦產(chǎn)科占0.9%(23株)。

2.2腸桿菌科細(xì)菌分布變化趨勢(shì) 2016-2019年每年腸桿菌科細(xì)菌分別檢出695、797、948株，檢出數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，但構(gòu)成比大致相同。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性的腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌。CRE共檢出9株，其中康復(fù)醫(yī)學(xué)科6株，呼吸內(nèi)科2株，普外泌尿科1株。2 440株腸桿菌科細(xì)菌中構(gòu)成比位于前兩位的細(xì)菌是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，分別占25.5%和17.2%，其次是陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌，分別占14.9%和9.2%。見表1。

2.3腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性分析 腸桿菌科細(xì)菌總體耐藥率高，對(duì)檢出率最高的4種腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行耐藥性分析，其中大腸埃希菌耐藥情況較嚴(yán)重。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、頭孢唑林、哌拉西林耐藥率較高，分別為86.8%、82.6%、72.7%、70.6%，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、頭孢唑林、頭孢呋辛耐藥率較高，分別為94.2%、98.8%、53.2%、46.8%，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢呋辛耐藥率較高，分別為98.0%、88.0%、54.0%，奇異變形桿菌對(duì)呋喃妥因、頭孢唑林、氨芐西林、環(huán)丙沙星耐藥率較高，分別為85.0%、79.0%、68.0%、65.0%。腸桿菌科細(xì)菌總體對(duì)碳青霉烯類藥物、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、第4代頭孢類藥物的耐藥率較低，見表2。

表1 腸桿菌科細(xì)菌構(gòu)成

表2 4種主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性分析(%)

續(xù)表2 4種主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性分析(%)

注：-表示未進(jìn)行檢測(cè)。

3 討 論

2016年1月1日至2019年1月1日本院共分離2 440株腸桿菌科細(xì)菌，腸桿菌科細(xì)菌檢出數(shù)呈逐年上升趨勢(shì),檢出的腸桿菌科細(xì)菌主要以大腸埃希菌(25.5%)、肺炎克雷伯菌(17.2%)、陰溝腸桿菌(14.9%)、奇異變形桿菌(9.2%)為主，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相一致。標(biāo)本分布主要以痰液(35.1%)為主，其次為尿液(27.1%)、分泌物(12.6%)、膿液(11.6%)、血液(9.6%)，其構(gòu)成比與其他地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)大體一致[6-9]，但細(xì)菌構(gòu)成比變化存在著地區(qū)差異，所以分析本地區(qū)腸桿菌科細(xì)菌臨床標(biāo)本分布特點(diǎn)，能為本院因腸桿菌科細(xì)菌所導(dǎo)致的感染提供治療依據(jù)。

腸桿菌科細(xì)菌是引起下呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染的常見致病菌，本院分離菌株在科室分布上，主要以呼吸內(nèi)科(22.0%)、普外泌尿科(19.4%)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科(14.9%)、消化內(nèi)科(9.7%)為主。隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，抗菌藥物的耐藥率不斷增加，多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌不斷出現(xiàn)，而ESBLs的產(chǎn)生與臨床廣譜抗菌藥物的不合理使用相關(guān)[10]。本院ESBLs陽性的腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌。CRE共檢出9株，主要集中在康復(fù)醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、普外泌尿科，原因?yàn)橐陨峡剖业幕颊叽蠖嗫咕幬锸褂脮r(shí)間長(zhǎng)、免疫力低下、住院時(shí)間長(zhǎng)、存在創(chuàng)傷或侵入性風(fēng)險(xiǎn)，故CRE檢出率高[11]。針對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，臨床用藥往往首選碳青霉烯類藥物[12-13]，這提示醫(yī)院還需要重點(diǎn)關(guān)注在治療病原菌過程中CRE的產(chǎn)生[14]。

本院腸桿菌科細(xì)菌總體耐藥率較高，對(duì)青霉素類藥物、頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率較高，對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率為17.0%～65.0%，對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率為3.0%～29.1%，對(duì)氨基糖苷類藥物阿米卡星及碳青霉烯類藥物厄他培南和亞胺培南耐藥率低于10.0%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為1.0%～17.0%，與文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道相似。由此可見，本院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素類、頭孢類藥物的耐藥率較高，臨床用藥應(yīng)盡量避免，可選用耐藥率低的藥物進(jìn)行治療。

綜上所述，細(xì)菌耐藥性變遷是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)的過程，應(yīng)該堅(jiān)持定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，有助于耐藥菌株的及時(shí)檢出，并為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。醫(yī)院內(nèi)感染控制的管理，可以根據(jù)最新監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整或更換新的方案，采取控制措施，控制不合理藥物的使用，防止碳青霉烯類耐藥菌的擴(kuò)散和蔓延，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。