王月陽，張黎麗，周偉偉，王楠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院急診綜合診療中心，北京（100050）

根折是指根部的牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)折斷，并造成根折斷端的牙髓和牙周韌帶受損［1-3］。國(guó)外多項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，根折占恒牙外傷的0.5%～7%，占乳牙外傷的2%～4%［1，3］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，根折在恒牙外傷中占3.4%，主要病因是摔倒或面部受到突然碰撞［2］。在以往的臨床研究中，根折最常發(fā)生在根中1/3或根尖1/3，然而，更多臨床研究發(fā)現(xiàn)，根中1/3根折最常見，而根尖和根頸1/3根折發(fā)生比例相近［1］。單純的水平根折最為多見，但有時(shí)也可見斜行根折和多發(fā)性根折［1］。近幾年來，發(fā)生根折的恒牙會(huì)根據(jù)患者的年齡、牙根發(fā)育階段、根折的類型以及斷端的移位程度等因素［1，4-5］，進(jìn)行復(fù)位固定。根折牙齒的固定常使用剛性夾板（金屬牙弓夾板、正畸帶環(huán)），半剛性夾板（例如制作臨時(shí)冠或內(nèi)襯材料的樹脂Protemp?和Luxatemp?）和彈性夾板（例如：石英纖維、百?gòu)?qiáng)固位纖維）［1，4］。剛性和半剛性夾板的應(yīng)用雖然能起到固定冠部的作用，但是對(duì)受損牙髓的創(chuàng)傷性影響能導(dǎo)致牙髓壞死，所以不宜使用［6］。國(guó)際牙外傷協(xié)會(huì)（International Association of Dental Traumatology，IADT）推薦使用彈性夾板［6］。目前國(guó)內(nèi)很少有文獻(xiàn)對(duì)根折恒牙彈性夾板復(fù)位固定術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行報(bào)道。在以往的臨床中，牙外傷治療常使用彈性纖維夾板，其作為彈性夾板的一種在醫(yī)生治療中缺乏評(píng)估方法，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷也較為困難。本研究通過彈性纖維夾板復(fù)位固定法治療不同類型根折恒牙，并對(duì)其療效進(jìn)行總結(jié)，以期為更好地保留患牙的功能提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院急診綜合診療中心就診的根折患者44例，男31例，女13例，男女比例2.4∶1?；颊吣挲g7～65歲，平均年齡（25.13±14.60）歲。共計(jì)54顆患牙，其中上頜中切牙44顆（81.4%），上頜側(cè)切牙3顆（5.6%），下頜中切牙7顆（13.0%）。就診時(shí)間為外傷后3 h～8 d，其中年輕恒牙有13顆，占比24.1%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者知情同意并能配合復(fù)診，隨訪時(shí)間大于1年。上下頜中切牙、上頜側(cè)切牙牙根水平折斷，X線片顯示根折形態(tài)為水平根折，無明顯牙周病變，牙槽突無骨折；根尖X線片顯示牙根折斷線位于牙槽嵴頂下。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除不能配合復(fù)診，隨訪時(shí)間不足1年的失訪患者。冠折露髓，X線片顯示根折形態(tài)存在多發(fā)根折；有牙周病變，存在附著喪失，伴牙槽突骨折；根尖X線片顯示牙根折斷線平齊牙槽嵴頂或位于牙槽嵴頂冠方。

1.4 治療方法

根據(jù)2012年國(guó)際牙外傷協(xié)會(huì)（IADT）治療指南［6］進(jìn)行治療。①臨床檢查根折患牙，詢問病史：檢查冠方折斷端的松動(dòng)和移位程度，叩診，牙槽骨壁是否存在骨折，牙齦是否活動(dòng)出血、腫脹或撕裂，檢查牙髓狀態(tài)。②放射線檢查：X線片或CBCT檢查，通過觀察牙根折斷類型、斷端移位程度，患牙的發(fā)育程度，分析患牙復(fù)位固定的可行性并進(jìn)行篩選。由于折斷方向多樣，拍攝X線片檢查時(shí)可變換投照角度，以獲得有效信息。③復(fù)位及固定：局麻下對(duì)折斷冠部進(jìn)行手法復(fù)位，石英纖維夾板固定，解除創(chuàng)傷?？山o予患者口服抗菌素［4，6］。④復(fù)診：保持夾板四周，對(duì)發(fā)生于根頸部的根折線，建議固定時(shí)間至4個(gè)月。通過放射線檢查和牙齒活力測(cè)試，監(jiān)測(cè)根折牙齒愈合狀態(tài)。復(fù)查周期術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、4～6個(gè)月，至少?gòu)?fù)診12～24個(gè)月。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 根折線斷端愈合方式 根據(jù)最后一次復(fù)診的臨床檢查和X線檢查對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］根折線斷端的愈合方式。①硬組織愈合：牙齒動(dòng)度正?；蜉p微松動(dòng)，叩診無疼痛或輕微疼痛，未探及深牙周袋，牙髓活力測(cè)驗(yàn)反應(yīng)在正常范圍內(nèi)，X線片顯示折斷邊緣出現(xiàn)硬組織影像，年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育。②結(jié)締組織愈合：牙齒動(dòng)度正?；蜉p微松動(dòng)，叩診無疼痛或輕微疼痛，未探及深牙周袋，牙髓活力測(cè)驗(yàn)反應(yīng)在正常范圍內(nèi)。X線片顯示折斷邊緣外周圓鈍，斷端間可見透射線影像。③不愈合：牙齒冠端松動(dòng)，輕度伸長(zhǎng)，叩診不適，可在折斷線相應(yīng)處黏膜形成竇道，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)。X線片顯示根折線變寬，骨硬板消失以及在根折線處出現(xiàn)疏松的牙槽骨影像。

1.5.2 牙髓存活情況 根據(jù)臨床檢查和X線檢查對(duì)根折線冠部的牙髓存活情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。①牙髓存活：沒有臨床癥狀，牙髓活力測(cè)驗(yàn)反應(yīng)在正常范圍內(nèi)，沒有影像學(xué)可確認(rèn)的異常改變。②牙髓壞死：牙冠顏色改變，牙齒冠端松動(dòng)，輕度伸長(zhǎng)，叩診不適，可在折斷線相應(yīng)處黏膜形成竇道，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)。X線片顯示根折線間隙進(jìn)行性增寬，根周膜影像模糊出現(xiàn)透射影。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。從根折部位、牙根的發(fā)育階段，斷端的移位程度進(jìn)行牙髓存活率的生存分析，制作Kaplan-Meier生存曲線并進(jìn)行比較。顯著性水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效

44例患者，共計(jì)54顆根折恒牙，彈性纖維夾板復(fù)位固定術(shù)治療后患牙保存率為90.7%（49/54），5顆患牙未能成功保存，其中4顆為根頸1/3折斷，因過度松動(dòng)拔除，1顆為根中1/3折斷，因二次創(chuàng)傷拔除。

根折線冠部的牙髓存活率為75.9%（41/54），其中13顆為年輕恒牙，年輕恒牙牙髓存活率為76.9%（10/13）。54顆恒牙中33顆為硬組織愈合，占61.1%；8顆為結(jié)締組織愈合，占14.8%；13顆為不愈合，占24.1%。33顆患牙中，根頸1/3折斷患牙4顆，硬組織愈合率為40.0%（4/10）；根中1/3折斷患牙23顆，硬組織愈合率為74.2%（23/31）；根尖1/3折斷患牙6顆，硬組織愈合率為46.2%（6/13）；斷端移位程度大于1 mm患牙12顆，硬組織愈合率為54.5%（12/22）；斷端移位程度等于1 mm患牙8顆，硬組織愈合率為72.7%（8/11）；斷端移位程度小于1 mm患牙13顆，硬組織愈合率為61.9%（13/21）（表1）。

表1 根折部位、牙根發(fā)育階段、斷端移位程度對(duì)彈性纖維夾板治療水平根折愈合方式的影響Table 1 Effects of the root fracture location,stage of root development,and dislocation of the coronal fragment on the healing level of elastic fractures n

2.2 牙髓愈合生存分析

根折患牙的牙髓存活率和觀察時(shí)間的長(zhǎng)度作為一個(gè)整體見圖1。41顆患牙在彈性纖維夾板治療后為硬組織愈合和結(jié)締組織愈合，并保存了牙髓的活性狀態(tài)，這些牙齒被隨訪了24～48個(gè)月，平均（14.6±3.8）個(gè)月。13顆根折患牙（24.1%）因出現(xiàn)牙齒冠端松動(dòng)或在折斷線相應(yīng)處黏膜形成竇道等癥狀，進(jìn)行治療8顆（61.6%），拔除5顆（38.4%）。從根折部位、牙根的發(fā)育階段，斷端的移位程度進(jìn)行牙髓存活率的Kaplan-Meier生存分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 典型病例

3.1 病例1

9歲男孩，外傷后4 h就診，11牙槽窩空虛，21牙冠伸長(zhǎng)約2 mm（圖2a）；面?zhèn)扔^11牙槽窩空虛，21向腭側(cè)傾斜（圖2b）；X線片可見11牙槽窩無殘留牙根，21根中1/3折斷影像，折斷端分離約2 mm（圖2c）；11再植復(fù)位，21牙冠手法復(fù)位，彈性纖維夾板固定（圖2d）；術(shù)后4周復(fù)診X線片示21牙周膜連續(xù)，折斷線周圍未出現(xiàn)異常低密度影像（圖2e）；術(shù)后18個(gè)月復(fù)診X線片示21根周膜連續(xù)，折斷端可見硬組織愈合（圖2f）。

3.2 病例2

30歲男性，外傷后28 h就診，X線片可見21根中1/3折斷影像（圖3a）；21牙冠手法復(fù)位，彈性纖維夾板固定，4周后復(fù)診，X線片可見21根中1/3折斷影像增寬，根周膜連續(xù)性破壞不明顯（圖3b）；8周后復(fù)診X線片可見21根中1/3折斷端距離進(jìn)一步增寬，折斷端根周膜增寬明顯（圖3c）；3個(gè)月后復(fù)診X線片可見21根中1/3折斷端距離進(jìn)一步增寬大于2 mm，折斷端根周膜增寬明顯，根尖區(qū)未見明顯病變影像（圖3d）；4個(gè)月后復(fù)診X線片可見21根中1/3折斷端距離進(jìn)一步增寬大于3 mm，折斷端根周膜增寬明顯，根尖周膜影像增寬（圖3e）；21牙髓活力電測(cè)試無反應(yīng)，冠段根管進(jìn)行化學(xué)、機(jī)械預(yù)備后先用氫氧化鈣充填控制根管內(nèi)炎癥，再使用MTA進(jìn)行冠段根管充填；8個(gè)月后復(fù)診X線片可見21 MTA牙冠端封閉影像，根中1/3折斷端距離減小，根周膜連續(xù)，根尖周膜影像增寬（圖3f）；18個(gè)月后復(fù)診，X線片可見21 MTA牙冠端封閉影像，根中1/3折斷端距離減小，根周膜連續(xù)，根尖區(qū)未見明顯病變影像（圖3g）。

Figure 1 Kaplan-Meier survival curves for pulp healing related to the root fracture location,stage of root development and degree of dislocation of the coronal fragment at the time of splinting圖1 Kaplan-Meier生存曲線顯示根折部位、牙根發(fā)育階段、斷端移位程度對(duì)彈性纖維夾板治療水平根折牙髓存活率的影響

Figure 2 Images of case 1:clinical effect of 11 replantation,21 horizontal root fracture fixed with flexible fiber splint圖2 病例1患者11再植、21水平根折彈性纖維夾板固定臨床效果

Figure 3 Images of case 2:clinical effect of 21 horizontal root fracture fixed with flexible fiber splint圖3 病例2患者21水平根折彈性纖維夾板臨床固定效果

4討論

恒牙根折的愈合方式除了取決于外傷的程度（根折處有無牙髓的破壞或牽拉）和牙髓的解剖形態(tài)（髓腔的大小和血供），它還取決于理想的復(fù)位和夾板固定類型等具體因素［1］。固定的方法在過去的40年間經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)逐漸被發(fā)展、修正和簡(jiǎn)單化［1，3，7-8］，使得此種治療方法的可靠性不斷提高，取得了很好的治療效果及預(yù)后。本文采用的彈性纖維夾板固定是在患牙和相鄰牙齒酸蝕后通過彈性纖維和流體樹脂將根折患牙與鄰牙固定在一起，既要保證其固定的強(qiáng)度，又使其在水平向和垂直向存在輕度的動(dòng)度，有利于牙髓和牙周的愈合。彈性纖維夾板適應(yīng)證廣泛［1，3，6］，水平根折或斜行根折合并或不合并冠方斷端松動(dòng)、移位的患牙，均可以采用彈性纖維夾板固定的方法進(jìn)行保守治療，不局限于特定的根折部位、牙根發(fā)育階段、松動(dòng)和移位程度等因素。但是，根折線位于牙槽嵴頂以上的患牙不宜采取保守治療，應(yīng)酌情拔除或去除移位松動(dòng)冠端，進(jìn)行根管治療和后期修復(fù)。

以往的組織學(xué)和臨床研究表明，根折存在四種愈合方式：鈣化組織愈合、骨和結(jié)締組織聯(lián)合愈合、結(jié)締組織愈合、肉芽組織愈合［1］。本研究中前兩種愈合方式歸列為硬組織愈合，這個(gè)分類主要是根據(jù)Andreasen等［5］的愈合分類，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查很難區(qū)分鈣化組織愈合和骨和結(jié)締組織聯(lián)合愈合。根折愈合方式對(duì)根折患牙長(zhǎng)期存活有顯著影響［5］。根折的愈合本質(zhì)上是一個(gè)復(fù)雜的過程，非常依賴于牙髓和牙周的愈合情況，以及進(jìn)入牙髓冠狀部分的細(xì)菌，這些細(xì)菌隨后會(huì)阻礙牙根折斷區(qū)域的愈合過程。在最佳條件下（折斷的冠端不移位），未分化的成牙本質(zhì)細(xì)胞被聚集起來，形成硬組織橋并使折斷線穩(wěn)固；來自牙周韌帶的內(nèi)生組織形成牙骨質(zhì)沉積在硬組織橋上，并從中間向兩邊逐漸消除根折［1］。理想狀態(tài)下根折愈合方式為硬組織愈合，牙髓狀態(tài)正常，折斷的牙冠無明顯移位。Andreasen等［4-5］不斷研究根折患牙各種因素對(duì)預(yù)后的影響，其2004年的研究中硬組織愈合率為35%（包括鈣化組織愈合30%，骨組織和結(jié)締組織聯(lián)合愈合5%），其2012年的回顧性研究中顯示無論折斷部位如何，形成硬組織愈合的患牙都得以保留。在本研究中硬組織愈合率為61.1%，高于以往研究。原因可能是采用彈性纖維夾板固定，而Andreasen等［4-5］的研究中使用了剛性、半剛性以及彈性夾板等多種固定方式。IADT指南中推薦使用彈性夾板固定，這種固定方式在垂直向和水平向都有輕度的松動(dòng)，有利于血液循環(huán)，與其他類型夾板比較有利于保存活髓，形成硬組織愈合［4，9］，有利于患牙長(zhǎng)期保存。

細(xì)菌的侵入會(huì)造成牙髓壞死，從而造成炎性肉芽組織堆積在兩斷端之間［1］。很多研究結(jié)果表明根頸1/3折斷患牙預(yù)后較差［4，10］，可能是根頸1/3折斷患牙易造成細(xì)菌感染。本研究中根頸1/3折斷患牙硬組織愈合率40%，和根中、尖1/3組的硬組織愈合率無明顯差異，但是對(duì)牙髓存活率的影響具有差異性。硬組織愈合率高于以往的研究，其原因可能是根頸1/3根折病例選擇謹(jǐn)慎，在初次檢查時(shí)排除了部分被認(rèn)為是無法治療患牙。但也證明即使根頸1/3根折患牙的總體預(yù)后效果較差，但通過合理的復(fù)位和彈性纖維夾板固定還是存在硬組織愈合的可能。

斷端移位嚴(yán)重的患牙在臨床中往往被拔除，但以往研究顯示，斷端移位程度在1 mm以上時(shí)，通過良好的復(fù)位和固定仍可獲得硬組織愈合［1，4］。有研究認(rèn)為根折與移位性損傷相似，決定長(zhǎng)期預(yù)后的參數(shù)相同，僅與冠方斷端的移位和松動(dòng)程度有關(guān)。在折斷端移位有限的情況下，牙髓愈合發(fā)生在髓腔側(cè)，同時(shí)牙周膜愈合發(fā)生在牙骨質(zhì)側(cè)。牙周膜愈合在折斷處上形成牙骨質(zhì)，外側(cè)牙周膜纖維延伸進(jìn)入骨折線。在最理想的情況下，在受傷后牙髓未受損傷保存完整，在髓腔側(cè)的折斷面形成新的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而限制了牙周膜纖維的入侵，有限的入侵保證了在折斷處形成牙本質(zhì)牙骨質(zhì)復(fù)合體［1，3-4］。本研究中對(duì)折斷端移位程度嚴(yán)重的患牙（大于1 mm）進(jìn)行手法復(fù)位后，通過彈性纖維夾板固定硬組織愈合率達(dá)到54.5%，與輕度移位（≤1 mm）的患牙在愈合類型上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以往研究［1，4-5，10］認(rèn)為影響根折斷端硬組織愈合和斷端牙髓存活率的因素主要為根折類型、牙根的發(fā)育階段、斷端的移位程度，本研究中對(duì)這些影響因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，沒有顯示出明顯的差異性?？赡苁且?yàn)楸狙芯拷y(tǒng)一了治療因素所有病例都選用彈性纖維夾板固定，而以往的研究選用的多種固定方式，這說明彈性纖維夾板固定對(duì)根折的預(yù)后起到關(guān)鍵作用。也有可能因?yàn)楸狙芯恐袠颖玖可?，觀察時(shí)間較短，對(duì)根折的愈合長(zhǎng)期觀察不足。

本研究顯示13顆根折患牙（24.1%）因出現(xiàn)牙齒冠端松動(dòng)或在折斷線相應(yīng)處黏膜形成竇道等癥狀，進(jìn)行牙髓治療的為8顆（61.6%）。牙髓治療主要為使用氫氧化鈣誘導(dǎo)折斷線處形成硬組織屏障，再使用熱牙膠或者M(jìn)TA充填冠部折斷端的根管［5，11］。這兩種材料的治療都存在著一定的缺陷，例如牙體組織因失去牙髓的營(yíng)養(yǎng)變得脆弱或根管壁薄弱，承受咬合力時(shí)容易出現(xiàn)折斷［12-13］。所以，臨床一直以來都致力于探索一種更為優(yōu)越的治療方案。有一些學(xué)者嘗試著用牙髓再生來治療發(fā)生牙髓壞死的根折病例，并取得了不錯(cuò)的臨床效果。與傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)相比較，再血管化具有使患牙牙根繼續(xù)發(fā)育、根管壁增厚和根尖孔閉合的優(yōu)勢(shì)；目前主要有再血管化和牙組織工程引導(dǎo)的牙髓再生治療。牙髓再生一是通過刺激根尖部出血，誘導(dǎo)對(duì)根尖部宿主細(xì)胞遷移和分化，二者共同作用實(shí)現(xiàn)牙髓的再血管化，使牙髓腔中再生長(zhǎng)出活性組織實(shí)現(xiàn)牙根的繼續(xù)發(fā)育，即再血管化治療；再是通過工程學(xué)原理將干細(xì)胞輔以支架移植到根管，誘導(dǎo)分化新生牙髓，實(shí)現(xiàn)牙本質(zhì)牙髓再生［14-16］。就理論而言，二者皆可實(shí)現(xiàn)牙髓再生，可成為將來治療根折牙髓壞死優(yōu)先考慮方案。

由于牙外傷造成恒牙根折的研究在我國(guó)開展時(shí)間較晚，且對(duì)于根折的治療有多種選擇方式，所以本文選擇的病例數(shù)相對(duì)較少，病例選擇和治療的標(biāo)準(zhǔn)也需要逐步統(tǒng)一。隨著時(shí)間推移隨訪率降低，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)及更完善的隨訪觀察來探討彈性纖維固定對(duì)治療外傷根折的意義。本研究通過對(duì)54例根折患牙應(yīng)用彈性纖維夾板的治療及隨訪結(jié)果提示，對(duì)于臨床上一些折斷端移位嚴(yán)重的根折患者，可以選擇彈性纖維夾板復(fù)位固定方法來保存患牙。