( 1．承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 承德 067000; 2．保定市第一中心醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室，河北 保定 071000)

近年來，冠心病(coronary heart disease，CHD)在中國發(fā)病率逐年升高，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。目前CHD的病因尚未完全確定，已報道的危險因素包括年齡、男性、肥胖、吸煙、血脂異常、高血壓等，其中血脂異常是最重要的因素之一。研究[1]發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothyroidism，SCH)可以引起血脂異常紊亂，從而使動脈粥樣硬化的發(fā)生率顯著增高，成為冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素。目前，單純的血脂指標(biāo)已經(jīng)不能完全地預(yù)測和解釋心血管事件的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸，研究新的綜合血脂指標(biāo)已成為預(yù)測心血管疾病的新熱點。研究[2]證實，CHD的危重程度與冠脈病變呈正相關(guān)，臨床工作中可以通過計算SYNTAX評分評估冠脈病變的嚴重程度。本研究旨在研究血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平與SYNTAX評分的關(guān)系，從而探討SCH患者TSH水平與冠脈病變嚴重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集保定市第一中心醫(yī)院2016年10月至2018年10月因胸悶、胸痛等心前區(qū)不適就診于心血管內(nèi)科經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的急性冠脈綜合癥(acute coronary syndromes,ACS)患者246例，根據(jù)血清TSH的水平分為亞臨床甲減組(TSH>4.5 mIU/L)126例及甲功正常組(TSH 0.45～4.5 mIU/L)120例；計算亞臨床甲減組冠脈病變SYNTAX評分，分為低分組(0～22分)67例、中分組(23～32分)27例和高分組(≥33分)32例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合急性冠脈綜合征、SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～80歲；(3)入院后完善相關(guān)檢查；(4)患者病例資料數(shù)據(jù)齊全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)已確診甲狀腺功能減退癥或正在規(guī)律服用左旋甲狀腺素替代治療的患者；(2)入組患者根據(jù)既往史，排除服用他汀、貝特等調(diào)脂藥物應(yīng)用史，以免對患者血脂結(jié)果產(chǎn)生影響；(3)甲狀腺手術(shù)史、患有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者；(4)合并下丘腦或垂體疾病、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能不全、心房顫動、心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病、嚴重心力衰竭、妊娠及哺乳期的女性患者；(5)近3個月服用胺碘酮、碘劑的患者；(6)既往行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療史、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)治療史的患者。

1.4 實驗室指標(biāo)

收集患者基本資料信息：性別、年齡、吸煙史、收縮壓、舒張壓、高血壓病史；入院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血生化指標(biāo)，包括血清促甲狀腺激素(TSH)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血漿致動脈硬化指數(shù)(AIP)[3]。注：AIP=log[TG/HDL-C]。

1.5 SYNTAX評分計算方法

SYNTAX評分采用網(wǎng)頁在線計算方法(http://www.syntaxscore.com)對直徑≥1.5 mm、 狹窄程度≥50%的冠狀動脈病變進行計算。計算結(jié)果由保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科2位有經(jīng)驗的介入醫(yī)師共同判定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料服從正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的用中位數(shù)(四分位數(shù)間距) 表示；2組比較服從正態(tài)分布的用t檢驗，否則用2樣本秩和檢驗；多組比較各組均服從正態(tài)分布并且多組總體方差相等，用方差分析，否則用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數(shù)資料用百分比描述，用卡方檢驗分析；指標(biāo)間相關(guān)性用Spearman秩相關(guān)進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 亞臨床甲減組和甲功正常組患者一般資料

亞臨床甲減組和甲功正常組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓病患病率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 亞臨床甲減組和甲功正常組患者一般資料的比較

2.2 亞臨床甲減組和甲功正常組患者生化指標(biāo)

亞臨床甲減組TSH、TC、TG、LDL-C、AIP均高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 亞臨床甲減組和甲功正常組之間生化指標(biāo)的比較

2.3 亞臨床甲減組SYNTAX評分與生化指標(biāo)

高分組TSH、TC、TG、LDL-C、AIP高于中分組及低分組，中分組高于低分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 亞臨床甲減組SYNTAX評分與生化指標(biāo)之間的比較

2.4 TSH水平與各指標(biāo)之間的相關(guān)性

TSH與SYNTAX評分(r=0.768，P<0.001)、TC(r=0.650，P<0.001)、TG(r=0.581，P<0.001)、LDL(r=0.594，P<0.001)、AIP(r=0.481，P<0.001)呈正相關(guān)。見表4。

表4 TSH水平與各指標(biāo)之間的相關(guān)性

3 討論

甲狀腺疾病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，對心血管系統(tǒng)有顯著的影響。相關(guān)研究[4]表明，SCH可以引起血脂異常紊亂導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生率顯著增高，成為冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素。

本研究分析了甲功正常組與亞臨床甲減組血脂間的差異性，結(jié)果顯示與甲功正常組相比較，亞臨床甲減組患者TC、TG、LDL-C水平明顯升高。這與國外已有的研究結(jié)果相一致[5-7]?？紤]TSH刺激LDL受體基因的轉(zhuǎn)錄并誘導(dǎo)羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶在肝臟中的表達，LDL-C降解與清除減少，血清TG降解減弱，脂蛋白脂肪酶的活性降低，抑制了富含TG的脂蛋白清除，導(dǎo)致膽固醇合成增加[8]。此次研究未能觀察到亞臨床甲減患者血清TSH水平與HDL-C之間有相關(guān)性，但隨著TSH水平升高，HDL-C有逐漸降低的趨勢，說明HDL-C升高可能是冠脈病變的保護性因素。然而國內(nèi)的一項對SCH患者與甲功正?；颊叩难芯课窗l(fā)現(xiàn)SCH與血脂之間的相關(guān)性[9]。以上研究結(jié)果，可能與種族及個體差異有關(guān)。作為脂蛋白顆粒大小的標(biāo)志物，AIP升高超過單個脂質(zhì)的預(yù)測值[10]。這在James等[7]的多元回歸分析中得到了證實。本研究表明，亞臨床甲減組AIP較甲功正常組高，表明亞臨床甲減與AIP相關(guān)，從而加速動脈粥樣硬化的發(fā)展。因此,血脂異常的ACS患者需要定期監(jiān)測血脂指標(biāo)，對于血脂在正常范圍內(nèi)的患者,應(yīng)計算AIP值，以便更好地評估致動脈粥樣硬化風(fēng)險。

ACS是冠心病患者冠脈病變不穩(wěn)定的一種臨床狀態(tài)，多項臨床研究[11-13]證實，ACS患者需要早期進行強化降脂治療，在應(yīng)用調(diào)脂藥物的同時，對可能引起血脂異常的危險因素進行積極干預(yù)，同樣具有重要的臨床意義。

SYNTAX評分是一種以冠狀動脈解剖為基礎(chǔ)，結(jié)合冠狀動脈造影結(jié)果對冠脈病變復(fù)雜程度進行系統(tǒng)評分的工具。大量臨床研究驗證了 SYNTAX評分可以對復(fù)雜冠脈病變患者進行分層并較準(zhǔn)確地預(yù)測臨床結(jié)果[14]。本研究表明，亞臨床甲減組中高分組TSH、TC、TG、LDL-C、AIP高于中分組及低分組，中分組高于低分組，隨著TSH水平升高，SYNTAX評分升高，推測出TSH與冠脈病變嚴重程度存在相關(guān)性。采用Spearman秩相關(guān)進一步分析TSH與各指標(biāo)間的關(guān)系，TSH與SYNTAX評分、TC、TG、LDL-C、AIP之間都存在正相關(guān)性，其中TSH與SYNTAX評分的相關(guān)性最強，表明亞臨床甲減患者TSH升高是冠心病的危險因素之一。研究顯示，AIP與SYNTAX評分呈線性正相關(guān)，說明AIP升高可以預(yù)測冠脈病變的嚴重程度。Yildiz等[10]和李張曼玉等[15]研究得出：AIP與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度存在相關(guān)性，是冠脈病變的危險因素。

綜上所述，ACS合并SCH患者血脂紊亂更嚴重，且冠脈病變更復(fù)雜。TSH作為診斷SCH最敏感的指標(biāo)，與冠脈病變嚴重程度呈正相關(guān)。臨床上應(yīng)積極監(jiān)測ACS患者甲狀腺功能水平，對合并SCH患者及早進行干預(yù)。