吳晶晶 孫明 吳超 周陳 王雪山 陳德廣

急診經(jīng)常遇到上消化道大出血,重度燒傷,腹腔臟器損傷等低血容量性休克患者,常見(jiàn)也最為危重,加之由于休克,靜脈塌陷,局部創(chuàng)傷水腫等導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈置管比較困難,如不能及時(shí)有效的抗休克治療,恢復(fù)有效循環(huán)血量,則可發(fā)展至休克不可逆階段導(dǎo)致死亡。因此,對(duì)于低血容量性休克的患者,如何快速補(bǔ)液恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。頸內(nèi)靜脈置管可以快速補(bǔ)液,且長(zhǎng)期放置,頸內(nèi)靜脈置管術(shù)作為急診科常見(jiàn)的操作,在低血容量性休克等危重患者的搶救中發(fā)揮重要的作用,但是作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作,頸內(nèi)靜脈置管具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥,且危重患者往往煩躁不安或嚴(yán)重?zé)齻?局部水腫等導(dǎo)致局部解剖標(biāo)志不清,影響頸內(nèi)靜脈置管的成功率,甚至發(fā)生誤穿動(dòng)脈引發(fā)局部血腫,導(dǎo)致血?dú)庑氐瓤赡?。如何快速進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管,提高頸內(nèi)靜脈的置管成功率,減少并發(fā)癥,顯得尤為重要。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺和置管越來(lái)越多的被應(yīng)用于臨床,宿遷市人民醫(yī)院急診科自2018年引進(jìn)床旁超聲后,用于引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管取得較好的效果,并且可以更好地教授實(shí)習(xí)生及低年資醫(yī)師掌握該技能。

臨床資料與方法

一、一般資料

選取宿遷市人民醫(yī)院急診科燒傷整形科自2018年9月至2019年3月行頸內(nèi)深靜脈置管的患者116例進(jìn)行回顧性研究,其中男性60例,女性56例;年齡13～83歲,平均(44.5±6.8)歲。彩超定位組57例,其中男性29例,女性28例;年齡15～82歲,平均(45.78±5.78)歲。傳統(tǒng)體表解剖定位組59例,其中男性31例,女性28例;年齡13～83歲,平均(44.58±4.58)歲。兩組患者一般信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況

二、研究方法

分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的置管時(shí)間,置管成功率,誤穿動(dòng)脈數(shù),局部血腫等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

彩超定位組患者置管時(shí)間5.32 min,一次置管成功率100%,誤穿動(dòng)脈數(shù)0例,局部血腫2例,而傳統(tǒng)體表解剖定位組置管時(shí)間11.13 min,一次置管成功率74.6%(44例),二次置管成功率86.4%(51例)。二次置管未成功轉(zhuǎn)為彩超定位后均一次成功,誤穿動(dòng)脈5例,局部血腫9例,床旁彩超定位組患者置管耗時(shí)短,穿刺成功率高,并發(fā)癥低。兩組數(shù)據(jù)分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者操作情況

結(jié) 論

深靜脈穿刺作為急診科、燒傷整形科等科室常見(jiàn)的有創(chuàng)操作,在創(chuàng)傷性休克、大面積燒傷等患者的救治中起到重要的作用,可以及時(shí)快速的補(bǔ)液,抗休克治療,并且可以同時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)等監(jiān)測(cè),方便臨床多次采血的需要,在很多時(shí)候,及時(shí)有效的深靜脈穿刺能挽救回一些危重患者的生命[1]。因此,掌握好深靜脈穿刺技術(shù)對(duì)于急診科,燒傷整形科醫(yī)師來(lái)說(shuō)非常重要。

常用的深靜脈置管路徑有頸內(nèi)靜脈,右鎖骨下靜脈及股靜脈,以頸內(nèi)靜脈最為常用且方便護(hù)理,傳統(tǒng)依靠經(jīng)驗(yàn)解剖定位有一定的盲目性,耗時(shí)較長(zhǎng),且容易傷及動(dòng)脈,神經(jīng),導(dǎo)致局部血腫,甚至有動(dòng)靜脈瘺,氣胸等可能,特別是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師定位不夠準(zhǔn)確,肥胖解剖定位不清的患者,重度外傷患者煩躁不安,低血壓脫水等導(dǎo)致靜脈塌陷,大面積燒傷患者局部水腫等更加大了穿刺的難度,且部分患者存在解剖異常[2],往往容易發(fā)生穿刺不成功,需要多次盲穿,并發(fā)癥較高,增加患者痛苦,且會(huì)延誤患者的治療。長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)穿刺還損傷周?chē)M織,對(duì)于大面積燒傷患者等需要長(zhǎng)期置管的患者,增加了置管后感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。特別是對(duì)于上消化道大出血,重度燒傷,腹腔臟器損傷等低血容量性休克患者,外周血管補(bǔ)液往往較慢,且又是難于找到外周靜脈,如不能及時(shí)有效的建立可靠的補(bǔ)液途徑抗休克治療,恢復(fù)有效循環(huán)血量,會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,因此對(duì)于低血容量性休克的患者,如何快速補(bǔ)液恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。雖然宿遷市人民醫(yī)院已有骨髓腔補(bǔ)液可以快速建立補(bǔ)液途徑,但是價(jià)格昂貴,且有些患者無(wú)法使用[4],部分需要灌流,CVP監(jiān)測(cè),體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療的患者必須要建立深靜脈置管[5]。

彩超作為臨床醫(yī)師的“可視的聽(tīng)診器”,可以提供清晰的血管圖像,并且清晰引導(dǎo)穿刺針的植入。因此,可以指導(dǎo)頸內(nèi)靜脈的穿刺置管,縮短置管時(shí)間,提高置管成功率,減少局部血腫等相關(guān)的并發(fā)癥,為臨床治療帶來(lái)便利,為危重患者的搶救贏得時(shí)間,而且,因?yàn)樘峁┣逦梢暤牟僮鲌D像,更有利于實(shí)習(xí)生及低年資醫(yī)師的教學(xué),使他們可以更快的掌握技能,除此,床旁彩超還可以探查腹腔臟器損傷,用作胸腔積液穿刺定位等[6]。因此,床旁超聲應(yīng)在急診急救中得以廣泛應(yīng)用并且具有很大的利用價(jià)值，應(yīng)該積極的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和普及應(yīng)用。