雷?？?，廖忠莉，李小升，周 琦，趙玉蘭，何 美，陳偉慶，周 宏，張 維，吳永忠

1.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤防治辦公室，重慶 400030；

2.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400030；

3.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計室，重慶 400030；

4.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心，重慶 400030；

5.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)保管理部，重慶 400030；

6.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院院長辦公室，重慶 400030

食管癌是中國常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，是中國長期重點防治的癌種之一［1］。據(jù)Globocan 2018報告估計，全球新增食管癌患者57.2萬例，食管癌死亡患者50.9萬例［2］。中國國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，2015年全國新增食管癌患者24.6萬例，發(fā)病率排名第6位；食管癌死亡患者18.8萬例，死亡率排名第4位［3］?？梢哉J為中國是全球食管癌發(fā)病率和死亡率較高的國家之一［4］。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療新技術、新器械以及新的藥物使用，食管癌的診斷和治療取得快速進步，在很大程度上改善了食管癌的預后狀況，但食管癌5年生存率仍不理想，而且大多數(shù)食管癌患者在確診時已為中晚期［5-7］。目前研究尚不能完全確定食管癌的發(fā)病機制，如何做到有效預防也難以判定［4］。因此如何有效提高患者生存率，改善患者生存質量，是目前研究的重點方向之一。本研究回顧性分析重慶市惡性腫瘤特病辦理系統(tǒng)中2000年1月—2018年12月確診的1 622例食管癌患者的臨床病歷資料，分析重慶市有特殊病種醫(yī)保的食管癌患者的生存預后情況，探討影響患者預后的危險因素，旨在為食管癌的預后評價及防治提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法。收集重慶市惡性腫瘤特病辦理系統(tǒng)中2000年1月—2018年12月確診的1 622例食管癌患者的臨床病歷資料。其中男性1 425例，女性197例；患者平均年齡（65.37±9.99）歲，年齡范圍為28～99歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，患者或其家屬辦理特病時均簽署過知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①年齡≥18周歲；②無特殊重大疾病史；③患者病歷資料齊全，確診為食管癌患者。

排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②電話號碼等聯(lián)系方式缺失、病歷資料缺失過多；③因惡性腫瘤轉移或轉移部位不同等重復辦理特病；④ 隨訪信息（如生存時間、生存結局）不完善者。

1.3 觀察指標

①人口學特征：年齡、性別、民族、婚姻、職業(yè)；②臨床治療及病理學檢查情況：手術與否、病理學類型、TNM分期（采用當年美國癌癥聯(lián)合會最新版本）；③隨訪情況及預后分析：隨訪的人數(shù)、隨訪時間、隨訪期間患者的總體生存情況。

1.4 隨訪

采用電話及門診或住院復查等方式進行隨訪，了解患者生存情況。利用主動隨訪和被動隨訪相結合的方式獲取患者的生存結局信息。隨訪時間間隔參考其他文獻報道，在患者出院后的3個月、6個月、9個月、1年、2年、3年、4年、5年及以上依次進行隨訪［8］。采用患者首次辦理特病記錄的疾病確診日期作為該患者觀察生存率的時間起點，計算方法為首次確診惡性腫瘤到隨訪截止時的區(qū)間長度、或到該患者死亡日期的長度。隨訪時間截至2018年12月，中位隨訪時間為51.02個月。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS 22.0的統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用的形式表示，計數(shù)資料采用絕對數(shù)（%）表示；采用Kaplan-Meier法計算生存率；單因素分析采用log-rank檢驗進行生存情況分析，多因素分析采用COX比例風險回歸模型進行分析；采用GraphPad Prism8.0繪制生存曲線；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

2000年1月—2018年12月，數(shù)據(jù)庫中一共收集1 622例食管癌患者，其中60～74歲之間患者人數(shù)最多，883例（54.44%）；男性患者1 425例（87.25%）；漢族患者1 601例（占98.71%）；已婚患者1 529例（94.27%）；患者職業(yè)是企業(yè)單位和（或）工人的人數(shù)較多，有473例（占29.16%）；1 042例患者有臨床分期，其中Ⅲ～Ⅳ期有758例（72.74%，表1）。

2.2 研究對象的隨訪結果分布

研究期間，成功隨訪到1 289例食管癌患者，隨訪成功率占79.47%，其中426例患者存活；分析結果顯示，所有研究對象的中位生存時間為20.57個月（95% CI：18.31～22.83），1、3和5年觀察生存率分別為65.22%、37.14%和26.93%。

單因素分析結果顯示，不同年齡段、婚姻狀況、浸潤深度（T）、有無陽性淋巴結（N）、是否遠處轉移（M）、臨床分期、是否手術與患者的預后差異均有統(tǒng)計學意義，不同性別、民族、職業(yè)、組織分化程度的患者預后差異無統(tǒng)計學意義；年齡越大的患者預后越差，其中≤59歲年齡段的患者預后最好，中位生存時間達26.01個月；已婚患者的預后優(yōu)于其他婚姻狀況的患者；原發(fā)腫瘤的體積和（或）范圍越大，患者預后越差；無淋巴結轉移的患者預后要好于有淋巴結轉移的患者；無遠處轉移的患者預后好于有轉移的患者；臨床分期越早的患者預后越好，其中Ⅰ～Ⅱ期的患者5年生存率達51.32%；進行手術治療的患者生存預后要好于未行手術治療的患者（表2）。

表1 食管癌患者人口學特征分布情況Tab.1 Distribution of demographic characteristics of patients with esophageal cancer

表2 患者隨訪生存結果Tab.2 Patients’ follow-up survival results

續(xù)表 2

2.3 生存預后影響因素分析

采用條件向前法建立多因素COX回歸模型，確定α=0.20，將年齡段、住院天數(shù)、浸潤深度（T）、分化程度以啞變量的形式納入，性別、婚姻狀況、有無陽性淋巴結（N）、是否遠處轉移（M）、臨床分期、手術與否等變量直接納入多因素COX回歸模型進行分析。結果顯示，是否手術、浸潤深度（T）、有無陽性淋巴結（N）是影響食管癌患者生存預后的獨立危險因素（表3）。

多因素分析結果提示行手術治療的患者死亡風險是未行手術治療患者的0.504倍；浸潤深度為T1～T2、T3的患者死亡風險分別是T4患者0.550倍、0.754倍；有陽性淋巴結的患者死亡風險是無陽性淋巴結患者的1.721倍；將多因素分析有意義的變量繪制生存曲線圖，結果見圖1。

表3 影響食管癌患者預后的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of prognosis in patients with esophageal cancer

圖1 生存曲線圖Fig.1 Survival curve

3 討 論

食管癌的病理學類型主要分為鱗狀細胞癌和腺癌，有研究報道，中國高發(fā)地區(qū)食管癌病理類型為鱗狀細胞癌的占90%左右［5，9］，本次研究結果顯示鱗狀細胞癌占83.68%，與其他研究報道基本一致。手術治療是食管癌治療的主要方法，但是由于食管癌惡性程度高，整體預后較差［10］，國內(nèi)外研究報道其5年OS率仍小于40%［4，10-11］。最新全球癌癥生存趨勢監(jiān)測報告指出，2010—2014年大多數(shù)國家的食管癌5年年齡標準化凈生存率在10%～30%之間［12］。Zeng等［13］對全國17個以人群為基礎的腫瘤登記點數(shù)據(jù)分析顯示，2012—2015年中國食管癌的5年年齡標準化凈生存率為30.30%（95%CI：29.6～31.0）。本次研究結果顯示，食管癌患者的中位生存時間為20.57個月（95% CI：18.31～22.83），1、3、5年觀察生存率分別為65.22%、37.14%和26.93%，與其他研究研究報道一致［6，13-15］。

2006—2014年重慶市食管癌發(fā)病率由2006年的10.51/10萬上升至2014年的17.79/10萬［16］。食管癌的發(fā)病與年齡、吸煙、飲酒、進食快、熱燙飲食等因素有關。年齡是多種疾病的獨立危險因素，如心腦血管疾病、大多數(shù)惡性腫瘤。在食管癌患者中，年齡同樣是影響預后的因素之一。本研究單因素分析結果發(fā)現(xiàn)，食管癌患者生存時間隨年齡增長而逐漸降低，這與既往研究結果一致。原因可能是年輕患者一般身體狀況較好，對治療的耐受性更強［17-18］。本研究中年齡≤59歲患者5年生存率明顯高于60～74歲及≥75歲患者，而中國食管癌好發(fā)年齡段為60～70歲，因此，優(yōu)化高齡患者的治療方案以延長其生存時間可能是提高中國食管癌患者生存率的有效方法。

腫瘤TNM分期是評價腫瘤預后的主要指標，其主要指標包括浸潤深度（T）、有無淋巴結轉移（N）以及有無遠處轉移（M）。本研究進一步驗證了腫瘤分期對食管癌患者預后的影響［19］。本研究中，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者5年生存率分別是51.32%和20.79%，Ⅰ～Ⅱ期患者生存明顯高于晚期患者，這與文獻報道基本一致［20-22］。單因素分析發(fā)現(xiàn)，隨著浸潤深度（T）加深，患者5年生存率逐漸下降，可見浸潤深度是影響食管癌患者預后的較強因素。文獻報道淋巴結轉移情況（N）也是影響預后的因素，這與本研究結果一致，但同時，浸潤深度對食管癌預后的預測性較差［23-24］，而本研究通過COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，浸潤深度（T）、淋巴結轉移情況（N）均對食管癌預后有較強的預測性，是食管癌患者死亡的獨立危險因素。有研究提示遠處轉移（M）也是提示預后差的較強因素［25］，有遠處轉移的患者生存率遠低于無轉移患者，但本研究多因素分析結果顯示，遠處轉移不是食管癌預后的獨立危險因素，預測性低于浸潤深度及淋巴結轉移情況，這可能與本研究中發(fā)生遠處轉移患者例數(shù)較少有關。

手術治療是目前針對食管癌重要的治療手段之一。目前關于食管癌的基本治療原則為Ⅰ～Ⅳa期采用手術+輔助放化療、術前同步放化療+手術和（或）觀察和（或）包括化療的姑息治療、根治性放化療+手術或者觀察。Ⅳb主要采取化療，不能耐受者可姑息性手術或放療［26］。不管是根治手術還是姑息性手術，手術治療都能使患者在生存時間及生活質量上有一定程度的受益。本研究發(fā)現(xiàn)，是否進行手術治療是食管癌患者預后的獨立危險因素。進行手術治療的患者生存率明顯提高，這與近年來外科技術的不斷發(fā)展，手術方式不斷更新有著密不可分的關系。

目前國內(nèi)惡性腫瘤患者生存預后研究以單中心或單個治療方式等研究居多。本研究基于重慶市特需醫(yī)保（特?。┺k理平臺對食管癌患者進行長期追蹤隨訪，研究對象來自重慶各二級以上的醫(yī)院，數(shù)據(jù)真實可靠。研究表明，重慶地區(qū)食管癌患者預后與年齡、TNM分期、手術治療等因素有關。臨床上建議居民定期進行食管癌篩查，根據(jù)患者個體情況優(yōu)化治療方案，改善患者生存預后，延長患者生存時間，提高患者生存率。