張海鵬，程冠昌，何瑞利，李彥明，趙艷鐲

作者單位：1 475000 開封,河南大學(xué)淮河醫(yī)院心血管內(nèi)科

右心室起搏類似于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，會導(dǎo)致左心室游離壁的激動延遲，引起心室電和機(jī)械活動的失同步；長期右心室起搏，會使左心室內(nèi)徑擴(kuò)大，左心室容積和重量增加，左心室收縮功能下降，二尖瓣反流加重。心臟再同步化治療（CRT）已成為治療慢性心力衰竭（心衰）的重要方法，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，心臟再同步治療能有效改善慢性心衰患者的癥狀、提高生活質(zhì)量，降低心衰住院率和全因死亡率，是慢性心衰指南推薦的一線治療手段。本文介紹長期右室起搏誘導(dǎo)性心肌病的心衰患者，升級CRT并取得良好臨床效果的病例1例。

1 病例

患者男性，61歲，以“發(fā)作性胸悶喘憋2年，加重10 d”為主訴入院。既往高血壓病史10年余，血壓最高達(dá)185/110 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），血壓控制不詳；5年前因高度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器?；颊哂?年前出現(xiàn)發(fā)作性胸悶喘憋，活動后加重，休息10 min左右可緩解，2年來病情逐漸加重，日常活動受限，1年前就診我院，查心臟彩超示：左心擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）37%，行冠狀動脈（冠脈）造影示：左主干正常，前降支中遠(yuǎn)段彌漫病變，最重處管腔狹窄約90%，回旋支細(xì)小、遠(yuǎn)段狹窄約70%，右冠中段狹窄約60%，行前降支經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），給予雙聯(lián)抗血小板、穩(wěn)定斑塊、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、降壓、利尿等藥物治療，患者病情穩(wěn)定出院；院外規(guī)律口服藥物治療，上述癥狀偶有發(fā)作?；颊?0 d前受涼后再次出現(xiàn)胸悶喘憋癥狀，日常活動明顯受限，伴乏力、納差、腹脹、雙下肢水腫，近3 d出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。入院查體：血壓95/62 mmHg，呼吸22 次/min，體溫36.5℃，心率102 次/min，指脈氧飽和度90%；半臥位，精神差，皮膚濕冷，雙肺可聞及散在干濕啰音，心音低弱，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢中度水腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律（心房感知、心室起搏，心率100 次/min），QRS波時限220 ms（圖1）。

圖1 患者入院心電圖

圖2 造影示上腔靜脈狹窄

圖3 LAO透視下送入冠狀竇電極

圖4 冠狀靜脈造影

圖5 將左心室電極送至左室后側(cè)靜脈

床旁胸片示：心影增大，雙側(cè)肺淤血征象；心臟彩超示：全心增大，左室整體功能減低，二尖瓣中度反流，左室舒張末內(nèi)徑69 mm，LVEF 28%；入院診斷為：①起搏器誘導(dǎo)性心肌病 心功能Ⅳ級（NYHA分級）；②心律失常 高度房室傳導(dǎo)阻滯 永久型起搏器植入術(shù)后；③冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI后；④高血壓病3級（極高危）。經(jīng)給予優(yōu)化的藥物治療后，患者基本可平臥，夜間無陣發(fā)性呼吸困難，6分鐘步行試驗(yàn)（6MWD）130 m，但不耐受輕度日?；顒?，建議患者將雙腔起搏器升級為CRT-D治療，因經(jīng)濟(jì)原因，患者及家屬商議后決定行CRT-P治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中取平臥位，因患者高度房室傳導(dǎo)阻滯，起搏器依賴，先經(jīng)右側(cè)股靜脈送入臨時起搏電極送至右室心尖部，防止心室停搏；而后切開原起搏器囊袋，穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈成功后，X線透視下沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，前送導(dǎo)絲時有明顯阻力，遂撤出導(dǎo)絲，經(jīng)穿刺針注入優(yōu)維顯行靜脈造影，造影示上腔靜脈狹窄（圖2），沿穿刺針?biāo)腿氤瑢?dǎo)絲，導(dǎo)絲順利通過靜脈狹窄處并送至下腔靜脈，沿導(dǎo)絲置入美敦力公司的左室遞送鞘管，因血管中已有兩根電極，且合并鎖骨下靜脈狹窄，鞘管難以通過，在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下用內(nèi)芯反復(fù)緩慢擴(kuò)張和支撐，長鞘才順利通過；在LAO 45°下，將十級冠狀竇電極沿左室遞送鞘管送入冠狀靜脈竇（圖3），順著冠狀竇電極將左室遞送鞘管推送入冠狀靜脈竇近段，撤出冠狀竇電極，在RAO 30°行冠狀靜脈造影（圖4），將左心室電極送至左室后側(cè)靜脈（圖5），測試左室電極起搏閾值1.2 V、電極阻抗760 Ω，給予10 V輸出電壓無膈肌刺激，固定左室電極，取出原雙腔起搏器，連接三腔起搏器，縫合囊袋。

術(shù)后優(yōu)化藥物治療，復(fù)查心電圖示：竇性心律（心房感知、心室起搏，心率65 次/min），QRS波時限150 ms（圖6）。

患者胸悶癥狀緩解，活動耐力漸提高，可耐受輕中度日常活動，6分鐘步行試驗(yàn)（6MWD）320 m，術(shù)后10 d復(fù)查心臟彩超示:全心增大，左室整體功能減低，二尖瓣輕中度反流，左室舒張末內(nèi)徑60 mm，LVEF 35%（表1）。

圖6 術(shù)后心電圖

表1 患者CRT術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

2 討論

右心室起搏通常是嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊叩挠行е委煼椒?；然而，某些情況下，長期右心室起搏可能會導(dǎo)致和加劇心衰癥狀[1]，右心室起搏對左心室重構(gòu)有不良影響，長期右室起搏可導(dǎo)致部分患者發(fā)生起搏器誘導(dǎo)性心肌病。因此，起搏器引起的心肌病已成為臨床醫(yī)生推薦和植入起搏器所面臨的一個問題[2]。起搏器植入前起搏負(fù)荷高、左室功能降低的患者發(fā)生起搏器誘導(dǎo)性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)最大。起搏器誘導(dǎo)心肌病的一種治療方法是升級為CRT，CRT可幫助多數(shù)患者恢復(fù)電-機(jī)械同步，改善左室收縮功能[3]。雙心室起搏可減少左室不同步，改善LVEF減低和寬QRS波患者的心衰癥狀和生存率[4]。有研究證實(shí)將右心室起搏常規(guī)升級為雙心室起搏，通過CRT治療起搏依賴的心衰患者，可改善其電和機(jī)械的心室內(nèi)和心室間同步性[5]。2013年ESC指南更新了起搏器依賴的心功能受損患者CRT治療適應(yīng)癥，提出射血分?jǐn)?shù)減低、心室起搏比例高的患者應(yīng)當(dāng)考慮植入CRT（Ⅱa類）。近期研究表明，在短期（3個月）和長期（24個月）的隨訪中，雙心室起搏可減少左心室體積和改善LVEF[6]。本例患者長期右室起搏導(dǎo)致起搏器誘導(dǎo)性心肌病、心力衰竭，由單純右室起搏成功升級為CRT，取得明顯療效，證明從單純右心室起搏升級為CRT是安全、可行的。