張 晴，王立新，岳紅麗，于 蕓

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-05至2016-03在我院確診為煙霧病并接受腦血管搭橋手術(shù)的患者74例，按就診順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全靜脈麻醉組(T組，36例)和吸入麻醉組(I組，38例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為煙霧病并明確要行腦血管搭橋手術(shù)的患者；(2)年齡≥18歲；(3)文化程度小學(xué)以上；(4)術(shù)前患者及家屬了解研究情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后7 d內(nèi)行二次手術(shù)；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害；(4)患者聽力受損，不能配合神經(jīng)功能檢測。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

指標(biāo)T組(n=36)I組(n=38)年齡(歲)47.2±0.6 45.3±0.8 性別(男/女)25/1126/12身高(m)1.70±0.061.71±0.05體重(kg)72.2±10.272.4±10.5手術(shù)時長(h)3.78±0.123.81±0.14

注：T組表示全靜脈麻醉，I組為吸入麻醉

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)，均采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，愛可松0.6 mg/kg。

麻醉維持：T組患者采用丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵注；I組麻醉維持采用七氟醚吸入，MAC值維持在0.7～1.0[6]；手術(shù)期間間斷給予愛可松維持肌松，維持血壓為基礎(chǔ)血壓的±20%，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)調(diào)控麻醉深度在40～60，呼氣末二氧化碳監(jiān)測維持在30～40 mmHg。

麻醉停藥：手術(shù)結(jié)束后停止麻醉藥的使用，待患者呼吸恢復(fù)，意識清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者的一般情況和手術(shù)時長，在術(shù)前1 d和術(shù)后7 d分別進(jìn)行認(rèn)知功能評估。認(rèn)知功能評估采用簡明精神狀態(tài)量表(mini-mentalstateexamination,MMSE)及蒙特利爾認(rèn)知功能量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)進(jìn)行認(rèn)知功能評估。MMSE量表包括定向力、記憶力、注意力、計算能力、回憶能力及語言能力的評估，總分30分。MoCA量表包括視空間能力、執(zhí)行力、命名、記憶力、注意力、語言流暢性、延遲記憶、定向力及延遲記憶能力的評估，總分30分。為了避免主觀偏倚，所有測試均由同一名經(jīng)過認(rèn)知量表測試培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

2.1 MMSE量表得分 兩組患者手術(shù)治療后7 d MMSE得分與術(shù)前比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

評分T組(n=36)術(shù)前術(shù)后I組(n=38)術(shù)前術(shù)后MMSE總分27.46±2.8927.18±1.9027.58±2.1727.18±1.87定向力9.43±1.079.35±1.149.38±1.159.42±1.03記憶力2.92±0.272.97±0.162.95±0.192.93±0.21注意計算力4.14±1.253.92±1.313.98±1.273.93±1.38回憶力2.31±0.842.28±0.822.30±0.832.27±0.79命名能力1.97±0.161.96±0.201.97±0.151.97±0.17復(fù)述能力0.96±0.200.92±0.270.94±0.260.92±0.23三步命令1.00±0.001.00±0.001.00±0.001.00±0.00閱讀能力2.93±0.252.95±0.282.96±0.232.94±0.27書寫能力0.99±0.120.97±0.160.99±0.100.98±0.12結(jié)構(gòu)能力0.81±0.390.85±0.360.83±0.370.85±0.33

注：T組表示全靜脈麻醉，I組為吸入麻醉

2.2 MoCA量表得分 兩組患者術(shù)后7 d記憶力較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者其他評分與術(shù)前比較均無統(tǒng)計學(xué)差異；兩組患者之間術(shù)前及術(shù)后評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組煙霧病患者手術(shù)前后MoCA量表得分比較

注：T組表示全靜脈麻醉，I組為吸入麻醉；與術(shù)前比較，①P<0.05

3 討 論

煙霧病是一種腦缺血性難治性疾病，長期腦組織的缺血缺氧易引發(fā)神經(jīng)元受損甚至死亡，大腦皮質(zhì)參與認(rèn)知部分的腦組織長期缺血缺氧會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為注意力及額葉功能損害，語言及記憶力損害，且認(rèn)知功能障礙呈現(xiàn)不均質(zhì)性，常常影響患者的生活質(zhì)量及社會交往[6，7]。研究發(fā)現(xiàn)，與同年齡對照組比較，因腦實質(zhì)灌注不足，缺血型煙霧病患者認(rèn)知功能中執(zhí)行功能受損最為嚴(yán)重[8]。因此，臨床上一般認(rèn)為相對于非手術(shù)治療，外科手術(shù)能夠改善煙霧病引起的腦組織血流分布，從而改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，達(dá)到改善認(rèn)知的目的，提高患者生活質(zhì)量[9]。

本研究結(jié)果顯示，無論是全靜脈麻醉還是吸入麻醉對術(shù)后早期記憶功能有明顯改善，而其他認(rèn)知功能無明顯改變，一方面提示手術(shù)治療可以在短期內(nèi)改善患者的記憶功能；另一方面由此推斷，記憶力是認(rèn)知功能中較為敏感的指標(biāo)，可能是較早出現(xiàn)改善的因素，但是后續(xù)的研究有待進(jìn)一步證實。也有相關(guān)研究顯示，腦血管搭橋手術(shù)術(shù)后6個月存在認(rèn)知功能的明顯改善[10]，與本研究的結(jié)論一致。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉可引起認(rèn)知功能降低[11]，尤其在心臟手術(shù)、大型骨科手術(shù)、急診創(chuàng)傷手術(shù)及老年患者中高發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)，在矯形手術(shù)中，全靜脈麻醉和吸入麻醉對術(shù)后認(rèn)知損傷并沒有明顯的差異[12]。煙霧病患者行血管搭橋手術(shù)所需手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷較清，術(shù)中需要嚴(yán)格控制血流動力學(xué)平穩(wěn)，因此此類手術(shù)患者均采用全身麻醉。目前，全身麻醉的兩種常見方式為全靜脈麻醉和吸入全麻。有研究表明，異丙酚可增加煙霧病缺血區(qū)的血流灌注，有助于維持腦氧供需平衡，而吸入性麻醉藥如異氟醚、七氟醚等存在腦內(nèi)竊血的可能，增加循環(huán)缺血的風(fēng)險[13，14]。而兩種麻醉藥對于術(shù)后早期認(rèn)知的研究相對較少，因此，本研究觀察全靜脈麻醉和吸入麻醉用于血管搭橋手術(shù)是否影響早期認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示手術(shù)前后僅對記憶功能產(chǎn)生明顯影響，而二者之間比較未見明顯差異，可以認(rèn)為無論是全靜脈麻醉還是吸入麻醉均可安全應(yīng)用于腦血管搭橋手術(shù)。

本研究采用MMSE和MoCA兩個量表對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，其目的是提高診斷的準(zhǔn)確性。MMSE量表是認(rèn)知功能篩查的首選量表，簡單易行，能全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度。既往很多關(guān)于認(rèn)知的研究均采用MMSE或MoCA量表，增加了研究的可比性，但是聯(lián)合應(yīng)用兩個量表進(jìn)行認(rèn)知測評的研究并不多見，本研究聯(lián)合應(yīng)用兩個量表，也屬創(chuàng)新之作。結(jié)果顯示，MoCA量表對于診斷輕度認(rèn)知功能損傷具有較高的敏感性，尤其對于血管性認(rèn)知功能損傷具有更大的臨床意義，對比MMSE，MoCA具有更高的靈敏度。本研究中，對于手術(shù)前后的記憶功能，MMSE檢測并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，而MoCA存在明顯的差異，進(jìn)一步驗證了MoCA比MMSE具有更高的敏感性。聯(lián)合應(yīng)用MMSE和MoCA可以進(jìn)一步提高檢測的準(zhǔn)確度，此種方式進(jìn)行認(rèn)知評估的方法也值得推廣應(yīng)用。

本研究存在一定的局限性，患者例數(shù)偏少，認(rèn)知評估的時間周期較短等，這些問題可能會影響試驗的結(jié)果，但是本研究的結(jié)果仍然可以反映一部分問題，后續(xù)的課題設(shè)計可以增加樣本量及觀察周期，有待進(jìn)一步研究。

總之，腦血管搭橋手術(shù)對患者早期記憶功能有明顯改善；全靜脈麻醉和吸入麻醉對腦血管搭橋手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響無明顯差異。